Na Auditoria Médica de procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais, o auditor deve
fundamentar suas análises nas normas técnicas, resoluções dos conselhos profissionais e
tabelas de referência vigentes. Considerando as boas práticas e as normativas legais que
regem a auditoria médica, assinale a alternativa INCORRETA:

Question

Na Auditoria Médica de procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais, o auditor deve
fundamentar suas análises nas normas técnicas, resoluções dos conselhos profissionais e
tabelas de referência vigentes. Considerando as boas práticas e as normativas legais que
regem a auditoria médica, assinale a alternativa INCORRETA:  Alternativa A: A análise da descrição cirúrgica no prontuário é indispensável para a liberação do pagamento
de materiais especiais (OPME) e para a validação do porte da cirurgia realizada. Ou Alternativa B: Em caso de divergência técnica com o médico assistente sobre a indicação de um
procedimento, o auditor pode alterar diretamente a conduta prescrita ou glosar o item sem
justificativa técnica no relatório. Ou Alternativa C: O médico auditor tem o direito de examinar fisicamente o paciente internado ou em ambiente
ambulatorial, desde que devidamente identificado e com o consentimento do paciente ou
responsável. Ou Alternativa D: A utilização de tabelas de referência (como a CBHPM ou a TUSS) serve para padronizar a
codificação, a nomenclatura e a valoração dos atos médicos e cirúrgicos analisados. Ou Alternativa E: É vedado ao médico auditor autorizar, vetar ou glosar procedimentos de sua própria autoria ou
de serviços médicos nos quais ele possua vínculo de assistência direta.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Em caso de divergência técnica com o médico assistente sobre a indicação de um
procedimento, o auditor pode alterar diretamente a conduta prescrita ou glosar o item sem
justificativa técnica no relatório. Gabarito: BFundamento decisivo: A alternativa B contraria o limite ético-legal da auditoria médica: o auditor deve fundamentar tecnicamente sua análise e não pode intervir diretamente na conduta do médico assistente nem glosar item sem justificativa registrada.Tema central: Limites da auditoria médicaAnálise das alternativasAErradaA alternativa é correta e, por isso, não é a incorreta da questão. A descrição operatória no prontuário é necessária para verificar qual procedimento foi efetivamente realizado, confirmar o porte cirúrgico e confrontar a compatibilidade dos materiais especiais/OPME cobrados.BCertaA alternativa B é a incorreta da questão porque reúne duas afirmações incompatíveis com a auditoria médica. Primeiro, o auditor não substitui o médico assistente na decisão clínica e, portanto, não pode alterar diretamente a conduta prescrita apenas por discordância técnica. Segundo, glosa ou contestação de procedimento exige fundamentação técnica e documental registrada; fazê-la sem justificativa torna a atuação arbitrária. O ponto decisivo é que a auditoria controla pertinência, conformidade documental, compatibilidade técnica e regularidade da cobrança, mas não se converte em ato assistencial direto.CErradaNão é a incorreta porque a atividade do auditor pode incluir exame direto do paciente, desde que haja identificação adequada e consentimento do paciente ou responsável. Isso não representa usurpação da assistência quando se mantém dentro dos limites éticos da verificação técnica e não há substituição da condução clínica do médico assistente.DErradaA alternativa é correta e, por isso, não é a incorreta da questão. CBHPM e TUSS têm função de padronização técnico-administrativa na auditoria, uniformizando nomenclatura e codificação dos atos médicos e cirúrgicos e apoiando a valoração e a conferência do que está sendo analisado.EErradaNão é a incorreta porque expressa a vedação de conflito de interesses. O médico auditor não deve autorizar, vetar ou glosar procedimentos de própria autoria nem de serviços em que mantenha vínculo assistencial direto, pois isso compromete a imparcialidade técnica e ética exigida da auditoria.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre poder de fiscalização e poder de intervenção assistencial: o auditor pode contestar tecnicamente, mas não pode mudar a conduta do assistente nem glosar sem motivação formal.Dica para questões semelhantesSe houver divergência entre auditor e assistente, procure o critério da autonomia assistencial: auditor não assume a decisão clínica.Em alternativas sobre glosa, verifique se existe exigência de fundamentação técnica e documental; sem isso, a assertiva tende a estar errada.Na auditoria cirúrgica, valorize os documentos que comprovam o ato realizado, especialmente descrição operatória, porte e compatibilidade de OPME.Sempre teste a alternativa contra imparcialidade e conflito de interesses: ato próprio ou vínculo assistencial direto inviabilizam a auditoria independente.

Na Auditoria Médica de procedimentos cirúrgicos e ambulatori...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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