Mulher de 68 anos de idade evolui com com quadro de dispneia de início agudo, ortopneia e tosse com expectoração de aspecto espumoso e róseo. Ao exame físico: a paciente encontra-se agitada, sudorética, cianótica e com uso evidente de musculatura acessória; frequência respiratória: 36 irpm; SatO2 em ar ambiente: 85%; pressão arterial: 232 x 131 mmHg em ambos os membros superiores; frequência cardíaca: 118 bpm; ausculta pulmonar: estertores crepitantes difusos até os ápices bilateralmente; cardíaco: ritmo de galope pela presença de terceira bulha (B3). Eletrocardiograma: taquicardia sinusal e sinais de sobrecarga ventricular esquerda, sem sinais de isquemia.
Considerando a principal hipótese diagnóstica, é correto afirmar:

Um homem de 34 anos é admitido no departamento de emergência após colisão automobilística de alta energia. Apresenta extenso trauma maxilofacial, sangramento ativo em cavidade oral, múltiplas fraturas da face e importante edema facial. Durante a abordagem inicial, permanece consciente, porém com estridor inspiratório progressivo e queda da saturação de oxigênio, apesar da oferta de oxigênio suplementar. São realizadas duas tentativas de intubação orotraqueal por profissionais experientes, ambas sem sucesso, devido à impossibilidade de visualização da glote e ao sangramento intenso. A ventilação com máscara facial mostra-se ineficaz. Diante desse cenário de “não intuba, não ventila”, a equipe opta por estabelecer uma via aérea cirúrgica de emergência.

Considerando os princípios atuais do manejo da via aérea difícil, a anatomia cervical e as indicações dos diferentes acessos cirúrgicos, assinale a alternativa correta.

Um homem de 38 anos, previamente hígido, é vítima de colisão automobilística de alta energia. Na admissão, encontra-se consciente, agitado, com frequência respiratória de 32 incursões por minuto, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 128  ×  78  mmHg e saturação periférica de oxigênio de 88% em máscara com reservatório a 15 L/min. Ao exame físico, apresenta dor intensa à inspiração, redução da expansibilidade do hemitórax direito e movimento paradoxal de um segmento da parede torácica durante a respiração. A tomografia computadorizada demonstra fraturas segmentares de quatro arcos costais consecutivos à direita, com instabilidade do segmento anterior, associadas a contusão pulmonar ipsilateral, sem pneumotórax ou hemotórax significativo. Após analgesia multimodal inicial, o paciente permanece hipoxêmico, taquipneico e com aumento do trabalho respiratório, mas mantém nível de consciência adequado, tosse eficaz e capacidade de proteger a via aérea.
Considerando a fisiopatologia do tórax instável e as estratégias atuais para prevenção e tratamento das complicações respiratórias, a conduta mais adequada no momento é 

Homem, 32 anos perde o controle da motocicleta, colide contra um muro e é conduzido ao pronto-socorro. Exame físico: sangue abundante em cavidade oral; FR: 32 irpm; oximetria de pulso (ar ambiente): 88%; Tórax: HTD sem alterações; HTE: diminuição da expansibilidade, palpação: sem alterações; percussão: macicez em base e ausculta: murmúrio vesicular diminuído em base; PA: 130  ×  80  mmHg; FC: 102 bpm; Abdome e Pelve: sem alteração, Exame neurológico: abertura ocular ao estímulo de pressão, resposta verbal com gemidos incompreensíveis; resposta motora com flexão normal; reatividade pupilar bilateral. Raio-X pelve sem alterações; e-FAST evidencia líquido pleural à esquerda.

O Raio-X do tórax está demonstrado a seguir:







A sequência adequada das condutas na avaliação primária do paciente deverá ser:

Homem de 65 anos é levado ao departamento de emergência com rebaixamento do nível de consciência e esforço respiratório acentuado. O histórico é relevante para acidente vascular cerebral isquêmico extenso, ocorrido há quatro meses, que resultou em hemiparesia à direita residual. Ao exame físico: o paciente encontra-se torporoso; pressão arterial: 80 x 45 mmHg; frequência cardíaca: 128 bpm; frequência respiratória: 32 irpm; temperatura: 39,2 ºC; SatO₂ em ar ambiente: 84%; nota-se uso acentuado de musculatura acessória e estertores crepitantes difusos em base pulmonar direita à ausculta; tempo de enchimento capilar: 5 segundos. Dois acessos venosos periféricos são estabelecidos com ressuscitação volêmica inicial rápida com cristaloides. A intubação de sequência rápida é indicada.

Nessa circunstância, é correto afirmar:

Mulher de 55 anos é admitida na unidade de terapia intensiva após sofrer uma parada cardiorrespiratória presenciada, sendo submetida à desfibrilação com sucesso. O eletrocardiograma pós-desfibrilação demonstra supradesnivelamento de segmento ST em parede anterior. Ela é então submetida à intervenção coronária percutânea primária com implante de stent farmacológico na artéria coronária descendente anterior. À admissão na UTI: pressão arterial: 92 x 57 mmHg (PAM: 69 mmHg); frequência cardíaca: 88 bpm; temperatura central: 36 ºC; ela encontra-se intubada e em ventilação mecânica, com fração inspirada de oxigênio de 60%, volume corrente de 6 mL/kg de peso corporal ideal, frequência respiratória de 18 irpm e pressão positiva ao final da expiração de 5 cmH₂O; cardíaco: sem alterações; pulmonar: sem sibilos ou estertores; as extremidades estão frias, sem edema e com tempo de enchimento capilar normal. A gasometria arterial revela: pH: 7,45; PO₂: 62 mmHg; PCO₂: 45 mmHg; bicarbonato: 28 mEq/L; SatO₂: 90%.
Nesse momento, a conduta inicial de escolha é

Um homem de 38 anos, previamente hígido, é vítima de colisão automobilística de alta energia. Na admissão, encontra-se consciente, agitado, com frequência respiratória de 32 incursões por minuto, frequência cardíaca de 118 bpm, pressão arterial de 128 × 78 mmHg e saturação periférica de oxigênio de 88% em máscara com reservatório a 15 L/min. Ao exame físico, apresenta dor intensa à inspiração, redução da expansibilidade do hemitórax direito e movimento paradoxal de um segmento da parede torácica durante a respiração. A tomografia computadorizada demonstra fraturas segmentares de quatro arcos costais consecutivos à direita, com instabilidade do segmento anterior, associadas a contusão pulmonar ipsilateral, sem pneumotórax ou hemotórax significativo. Após analgesia multimodal inicial, o paciente permanece hipoxêmico, taquipneico e com aumento do trabalho respiratório, mas mantém nível de consciência adequado, tosse eficaz e capacidade de proteger a via aérea.

Considerando a fisiopatologia do tórax instável e as estratégias atuais para prevenção e tratamento das complicações respiratórias, a conduta mais adequada no momento é

Homem de 87 anos, vítima de trauma craniofacial contuso por espancamento, chega inconsciente ao pronto-socorro, hemodinamicamente estável, com Escala de Coma de Glasgow igual a 8.

Considerando a avaliação primária do trauma pelo protocolo ABCDE, qual deve ser a prioridade da equipe?

Homem de 68 anos é admitido no departamento de emergência por insuficiência respiratória aguda hipoxêmica e rebaixamento do nível de consciência. O histórico é relevante para doença pulmonar obstrutiva crônica grave e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Após falha da ventilação não invasiva, o paciente é intubado, acoplado à ventilação mecânica e sedado em infusão contínua com propofol e fentanila. Hemoculturas são coletadas e iniciada antibioticoterapia empírica com piperacilina-tazobactam e claritromicina. Ele evolui com instabilidade hemodinâmica, sendo necessário suporte vasopressor com noradrenalina por acesso venoso periférico, até a passagem de cateter venoso central na veia jugular interna direita. Exames séricos iniciais: lactato de 4,5 mmol/L e creatinina de 2,1 mg/dL. O paciente aguarda tomografias de crânio e tórax e vaga na unidade de terapia intensiva. Ocorre a troca de turno médico na emergência, exigindo a transferência de cuidados para a equipe plantonista da noite. O médico que assume o plantão utiliza o método I-PASS (Illness severity, Patient summary, Action list, Situation awareness and contingency planning, Synthesis by receiver) para estruturar a passagem de plantão.

Considerando as recomendações das diretrizes de segurança do paciente para transições de cuidado e a aplicação clínica estruturada, nesse cenário específico, é correto afirmar:

Lactente de 4 meses, sexo masculino, previamente hígido, nascido a termo, dá entrada no pronto-socorro com desconforto respiratório progressivo há 2 dias. Apresenta: FR: 68 irpm, saturação de O₂: 89% em ar ambiente, tiragem subcostal e intercostal moderada, batimento de asa do nariz e gemência. À ausculta: sibilos difusos e crepitações bilaterais. Após lavagem nasal com SF 0,9% e aspiração de vias aéreas superiores não houve melhora. A radiografia de tórax mostra hiperinsuflação pulmonar bilateral sem consolidações. O paciente é colocado em cateter nasal de alto fluxo (CNAF) a 2 L/kg/min, com fração inspirada de O₂ (FiO₂) a 40%.

Sobre a fisiologia e a aplicação do CNAF na bronquiolite viral aguda em lactentes, assinale a alternativa correta.

Homem de 68 anos é admitido na unidade de terapia intensiva com quadro de pneumonia adquirida na comunidade grave que evolui para síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS). Ele está intubado, em ventilação mecânica no modo pressão controlada (PCV), com as seguintes configurações do ventilador e parâmetros do paciente: pressão inspiratória: 15 cmH₂O; PEEP: 10 cmH₂O; pressão de pico: 25 cmH₂O; frequência respiratória: 24 irpm; tempo inspiratório: 1,0 segundo; fração inspirada de oxigênio: 70%; volume corrente exalado: 380 mL (~5,5 mL/kg do peso ideal). A gasometria arterial após 1 hora (estável hemodinamicamente): pH: 7,31; PCO₂: 50 mmHg; PO₂: 58 mmHg; SatO₂: 88%. Apesar da sedação e do bloqueio neuromuscular adequados, a oxigenação do paciente permanece crítica, com risco de hipoxemia tecidual grave e falência de órgãos induzida por hipóxia.

Em relação à ventilação mecânica e a abordagens para melhorar a oxigenação do paciente, é correto afirmar:

Homem de 31 anos procura o serviço de emergência com história de 5 dias de febre alta, calafrios, mialgia intensa com predomínio na região lombar, cefaleia e dor abdominal difusa. Há doze horas, evolui com o aparecimento de tosse seca e dispneia rapidamente progressiva. Ele não tem comorbidades e não há tabagismo, etilismo ou uso de medicamentos. Ele é engenheiro agrônomo, atuante no manejo e na limpeza de silos de armazenamento de grãos no interior do estado de São Paulo. Ao exame físico: apresenta-se taquipneico, hipotenso e hipoxêmico, necessitando de intubação orotraqueal. Os exames séricos iniciais mostram: leucocitose importante com desvio à esquerda, com presença de linfócitos reativos (imunoblastos) correspondendo a 13% da série linfoide; plaquetas: 38.000/mm³; hematócrito: 53%; ureia: 78 mg/dL; creatinina: 1,9 mg/dL; desidrogenase lática: 920 U/L; albumina sérica: 2,3 g/dL. A radiografia de tórax evidencia infiltrado interstício-alveolar bilateral difuso simétrico com área cardíaca normal.

Considerando a principal hipótese diagnóstica, assinale a alternativa correta.

Mulher de 68 anos é admitida no departamento de emergência com quadro de febre alta, tosse produtiva e dispneia progressiva nos últimos três dias. O antecedente é relevante para miastenia grave, em acompanhamento ambulatorial irregular. Na sala de emergência, a paciente apresenta-se torporosa, com respiração paradoxal e uso franco de musculatura acessória; pressão arterial: 75 x 40 mmHg; frequência cardíaca: 132 bpm; frequência respiratória: 38 irpm; temperatura: 39,4 ºC; SatO₂ em ar ambiente: 82%; ausculta pulmonar: estertores crepitantes bilaterais grosseiros. Lactato arterial beira-leito é de 5,8 mmol/L (normal: até 2,0). A intubação orotraqueal é indicada.

Nessa circunstância, é correto afirmar:

Paciente de 52 anos, em ventilação mecânica após intubação por estado de mal asmático, apresenta súbita hipotensão. Ventilador mostra aumento progressivo das pressões, e a curva de fluxo expiratório não retorna à linha de base antes do próximo ciclo. Ausculta revela sibilos difusos bilateralmente.

Qual intervenção é mais apropriada?

Homem de 42 anos é retirado de incêndio em ambiente fechado. Apresenta queimaduras faciais, fuligem em cavidade oral, rouquidão progressiva e estridor. A melhor conduta é:

Homem de 56 anos apresenta pneumonia grave e choque séptico. Encontra-se em noradrenalina 0,4 µg/kg/min, PA 92 × 55 mmHg, FC 125 bpm, SpO₂ 88% com máscara não reinalante e apresenta importante esforço respiratório. A equipe decide pela intubação orotraqueal.
Considerando o risco de colapso cardiovascular peri-intubação, a estratégia mais apropriada é:

Mulher de 72 anos, portadora de DPOC, chega ao DE com exacerbação grave. Está consciente, cooperativa, FR 32 irpm, SpO₂ 86% em ar ambiente. Após oxigênio controlado, apresenta SpO₂ 91%. Gasometria: pH 7,25; PaCO₂ 72 mmHg; HCO₃⁻ 31 mEq/L. É iniciada VNI. Após 60 minutos, permanece consciente, FR 25 irpm, pH 7,30 e PaCO₂ 64 mmHg. A melhor conduta é:

Na exacerbação aguda da DPOC com acidose respiratória hipercápnica, a principal indicação de ventilação não invasiva ocorre quando a gasometria arterial demonstra:

Os melhores resultados para uma ventilação segura em pediatria serão alcançados:  

Quais parâmetros sugerem o surgimento de síndrome compartimental no tratamento de gastrosquise?