Em um paciente com shunt pulmonar pode evoluir para uma hipoxemia arterial com SaO2 abaixo de 88%.
Qual a medida MAIS adequada para reversão dessa dessaturação?

A gasometria arterial é um exame de fácil realização que deve ser solicitado quando necessário na rotina da UTI. O conhecimento da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) é essencial para auxiliar na avaliação do paciente e no manejo da oxigenoterapia, bem como na indicação de ventilação invasiva e na realização de ajustes dos parâmetros da VM. A avaliação dos parâmetros gasométricos fornece importantes informações quanto ao quadro clínico do paciente, bem como contribui para a classificação da gravidade da insuficiência respiratória.

Assinale a alternativa que apresenta uma acidose respiratória parcialmente compensada.

Em relação ao recurso terapêutico “ Eltgol”, marque a alternativa correta.

VMNI é a abreviação para Ventilação Mecânica Não Invasiva. Trata-se de uma modalidade de suporte ventilatório utilizada no campo da medicina, especialmente em pacientes com dificuldades respiratórias. Em que situação a VMNI deve ser interrompida ou reavaliada em um paciente com insuficiência respiratória?

A pneumonia é a causa mais séria de infecção respiratória aguda. Analise as alternativas e assinale a CORRETA.

A Ventilação Pulmonar Mecânica consiste em tecnologia de suporte de vida, que visa realizar o trabalho respiratório de pacientes que estão incapazes de fazê-lo de maneira autônoma. Sobre seus conceitos e princípios básicos, assinale a alternativa CORRETA.

Com relação ao processo desmame ventilatório e às complicações da ventilação mecânica em pediatria, assinale (V) verdadeiro ou (F) falso e marque a alternativa correta.

(_) Desmame é a transição do suporte ventilatório para respiração espontânea, durante a qual o paciente assume a responsabilidade efetiva da troca gasosa, enquanto o suporte de pressão é retirado. O termo extubação tem a mesma definição. 

(_) Dentre os critérios para classificar o Teste de respiração espontânea em insucesso podemos listar aumento do esforço respiratório, batimento de asa de nariz, taquicardia, hipotensão e apneias. 

(_) Volutrauma é a lesão associada à hiperdistensão das estruturas pulmonares provocada pelo uso de grandes pressões durante a ventilação mecânica, caracterizado por grande escape de ar, consequência da ruptura da parede alveolar.  

(_) Atelectrauma é a lesão provocada pelos ciclos repetidos de colapso e de reexpansão alveolar durante a VPM, que resulta em processo inflamatório, esse mecanismo também recebe o nome de biotrauma

(_) O aumento da resistência vascular pulmonar pode resultar de uma hiperdistensão em áreas pulmonares, por aumento da pressão em vias aéreas em crianças ventiladas, mecanicamente, o que pode ser benéfico para crianças com diagnóstico de hipertensão pulmonar. 

Atualmente o PSV (ventilação por pressão de suporte) é uma modalidade ventilatória muito comum no ambiente de terapia intensiva pediátrica. Acerca dos seus conhecimentos sobre o PSV, assinale alternativa correta. 

Considere as estratégias de ventilação mecânica no pré e pós-operatório de crianças com cardiopatia congênita e assinale a alternativa errada. 

Com relação à ventilação não invasiva (VNI) e seu uso na emergência pediátrica, assinale alternativa correta. 

Com relação ao desmame da ventilação mecânica, ou retirada da ventilação pulmonar mecânica, assinale alternativa correta. 

Para o gerenciamento da ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva pediátrica é fundamental realizar o cálculo da mecânica respiratória dos pacientes internados, para que a melhor conduta seja instituída durante a permanência do doente nesse suporte. A figura exibe o momento que um fisioterapeuta de plantão realizou o cálculo da mecânica respiratória, para essa condição o paciente foi colocado no modo volume controlado (VCV), onda de fluxo quadrada, sedado e curarizado. Inicialmente foi realizado uma pequena pausa inspiratória para obtenção de valores e variáveis para o cálculo, em seguida ele também realizou uma pausa expiratória.  

Após análise das regiões do gráfico, intituladas de A, B, C, D, E e F, considere as proposições e assinale a alternativa correta.

  I- “A” é considerada a pressão inspiratória, também chamada de pico, “B” é a pressão de platô e “C” é a PEEP.


II- “E” é considerado o componente elástico e “F” o resistivo. Nas doenças respiratórias obstrutivas o componente resistivo está elevado e nas doenças respiratórias restritivas o componente elástico também pode se apresentar elevado.


III- Para calcular a complacência estática é necessário conhecer o valor do volume ajustado e obter os valores de “B” e “C”, já para o cálculo da resistência não é preciso saber o valor de “B”, pois com o valor do fluxo inspiratório e de “A” é possível calcular essa variável.


IV- O Valor do driving pressure (DP) estático, obtido após uma pausa inspiratória, com fluxo zero, e sem nenhum esforço do doente, é uma medida bastante monitorizada, pois valores altos podem levar à lesão pulmonar e a muitos desfechos negativos. DP É uma variável muito monitorizada em crianças com síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrico (SDRAP). Analisando o gráfico é possível obter seu valor na diferença entre “B” e “C”. 


V- Em caso de doenças obstrutivas na infância como a bronquiolite viral aguda (BVA) e asma, após uma pausa expiratória, o componente “D” não é comum. Além disso, “A” se mantém muito próximo de “B”, o que não eleva o valor de “E”. 

O período de internação hospitalar para o tratamento de exacerbações de uma doença respiratória crônica pode ser uma oportunidade de propiciar um processo de educação em saúde. A educação do paciente é um aprendizado planejado, que visa o conhecimento do paciente/família e a adoção de hábitos saudáveis. Qual opção não é um objetivo de educação para crianças e adolescentes com doenças respiratórias crônicas e seus familiares/cuidadores?

O catéter nasal de alto fluxo (CNAF) tornou-se uma alternativa da ventilação mecânica não invasiva (VNI) para recém-nascidos e crianças com insuficiência respiratória hipoxêmica. Tal sistema possibilita o uso de fluxos elevados, aquecidos e umidificados, por meio de pequenas cânulas nasais que permitem melhor adaptação, conforto e aceitação da interface pelos pacientes. Sobre os mecanismos de ação do CNAF descritos na literatura, assinale a alternativa incorreta.  

A asma é uma doença inflamatória crônica de vias aéreas, comum na infância. Resulta da hiperresponsividade brônquica a estímulos diretos e indiretos, entre os quais a exposição a alérgenos e irritantes, as mudanças climáticas e as infecções respiratórias virais. A exacerbação da asma, também conhecida como crise aguda de asma, é uma das principais causas de internação hospitalar por condições respiratórias na infância. Sobre a avaliação e tratamento fisioterapêutico durante a exacerbação de asma, considere as seguintes afirmativas e assinale a opção que apresenta as afirmativas incorretas. 


I- A gasometria arterial é o método objetivo mais confiável para diagnosticar a insuficiência respiratória durante exacerbação de asma, porém, o Escore Clínico de Wood pode ser uma ferramenta adjuvante na avaliação e no acompanhamento da evolução dessa crise.


II- A broncoconstrição, o edema das vias aéreas, a descamação epitelial e aumento da produção de muco são condições que favorecem a obstrução brônquica e facilitam a identificação de alterações cinético funcionais como a hiperinsuflação (obstruções parciais) e redução do volume pulmonar - atelectasias (obstruções totais).


III- Na crise de início rápido, que não responde ao tratamento padrão (oxigênio, broncodilatador e corticóide) e que tem aumento do trabalho ventilatório e sinais de insuficiência respiratória, está contraindicado o uso de ventilação não invasiva.


IV- Em crises de início lento, ou durante a evolução de uma exacerbação da asma, pode haver presença de secreção, nesses casos deve-se otimizar sua remoção. As técnicas que utilizam a expiração forçada são as mais indicadas na vigência do broncoespasmo.


V- Durante a crise, deve-se ofertar oxigênio para manter a SpO2 sempre superior à 95%. 

A monitorização das trocas gasosas por meio da oximetria de pulso é uma ferramenta útil para se detectar condições clínicas como a hipoxemia, estimar alterações hemodinâmicas e mensurar respostas à tratamentos de recém-nascidos, lactantes, crianças e adolescentes no contexto hospitalar. Sobre manejo da oxigenioterapia e monitorização da oxigenação, veja os itens e assinale a alternativa correta.


I- O índice de oxigenação e o índice de saturação de oxigênio são critérios utilizados para o diagnóstico e estratificação da gravidade da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico, também conhecida pela sigla em inglês PARDS.


II- Em crianças com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Pediátrico (PARDS) o alvo para a saturação periférica de oxigênio é de 92-97%, independente da gravidade da doença.


III- A redução do pH sanguíneo, o aumento da temperatura corporal e o aumento da pressão parcial de gás carbônico (PCO2) aumentam a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, ou seja, desviam a curva de dissociação da hemoglobina para esquerda.


IV- Em crianças saudáveis respirando ar ambiente, deve-se esperar SpO2 >95% e PaO2 entre 80 e 100 mmHg.


V- Em crianças e adolescentes com quadros de hipoxemia prolongada os sistemas cardiovascular, respiratório e hematológico desencadeiam, respectivamente, os seguintes mecanismos compensatórios: aumento da frequência cardíaca e sobrecarga do ventrículo direito; aumento da frequência respiratória, maior gasto energético e risco de fadiga respiratória; policitemia.

Mesmo havendo um movimento que visa maximizar o suporte não invasivo, muitos recém-nascidos precisarão de ventilação mecânica invasiva (VM) por diferentes motivos, como a imaturidade pulmonar e síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDR RN), infecções, síndrome da aspiração do mecônio (SAM), cardiopatias congênitas, entre outras. Para o manejo adequado da ventilação mecânica em neonatos o fisioterapeuta deve considerar o desenvolvimento embrionário, a idade gestacional, as particularidades anatômicas e fisiológicas, a causa primária da necessidade de suporte ventilatório e aspectos hemodinâmicos do RN. Sobre o suporte ventilatório invasivo em neonatologia:


I- São princípios da estratégia de ventilação protetora pulmonar: 1) minimizar a hiperdistensão pulmonar ao final da inspiração (evitar volumotrauma); 2) otimizar o volume pulmonar ao final da expiração, revertendo a possibilidade de atelectasias e estabilizando unidades pulmonares durante o ciclo ventilatório (evitar atelectrauma). Para garantir essas estratégias, nas modalidades limitadas, ou controladas a pressão, os parâmetros a serem ajustados são respectivamente a pressão positiva expiratória final (PEEP) e a pressão inspiratória (PI ou PIP).


II- Durante o processo de desmame da VM de recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório tolera se um grau modesto de hipercapnia (hipercapnia permissiva), desde que o pH permaneça acima de 7,10.


III- Na ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) as trocas gasosas são alcançadas usando volumes correntes muito pequenos administrados em taxas muito rápidas (frequências respiratórias supra fisiológicas). Nessa modalidade o pulmão mantido aberto com inflação ideal usando uma pressão de distensão contínua.  


IV- A modalidade volume garantido (VG) quando comparada com as modalidades de ventilação controladas, ou limitadas a pressão, resulta em menos tempo de ventilação mecânica, menos episódios de síndrome de escape de ar e menores índices de displasia broncopulmonar. Assim, deve ser considerada escolha primária de ventilação quando disponível.


V- As assincronias paciente-ventilador podem levar a diversos eventos negativos como ineficiência da troca gasosa e aumento do tempo de VM, quando identificada pela monitorização gráfica uma assincronia de disparo ineficaz, ou falho, a correção seria aumentar a sensibilidade a fluxo. Ou seja, reduzir seu valor numérico da sensibilidade no ventilador mecânico.


Quais são os itens incorretos?  

Os sintomas da exacerbação pulmonar em crianças e adolescentes com fibrose cística variam bastante entre os pacientes. Podemos encontrar diversos achados como dispnéia, aumento do volume e aspecto da secreção pulmonar, febre, redução da tolerância às atividades de vida diária. Sobre o manejo das exacerbações de crianças e adolescentes em ambiente hospitalar, assinale a alternativa correta. 

A indicação e manejo adequado da oxigenioterapia é essencial em unidades de terapia intensiva neonatal, uma vez que tanto a hipoxemia como a hiperóxia podem trazer prejuízos consideráveis em recém-nascidos prematuros. Sobre esse assunto assinale (V) para verdadeiro e (F) para falso e assinale a alternativa correta.

(_) Em recém-nascidos prematuros (RNPT) recebendo oxigênio, a meta de saturação deve estar entre 90% e 94%/95%. Para conseguir isso, os limites de alarme sugeridos devem ser 88/89 e 95%.

(_) A retinopatia da prematuridade, a displasia broncopulmonar e atelectasias de absorção estão entre os principais efeitos colaterais do uso de oxigênio prolongado e/ou em altas concentrações.

(_) Sabe-se que para RNPT a hiperóxia pode ser mais danosa que a hipoxemia. Para RNPT a meta de saturação deve estar entre 87% e 90%. 

(_) Em RNPT a hipoxemia aumenta os riscos de lesão neurológica hipoxêmica, enterocolite necrotizante e mortalidade, assim a saturação periférica de oxigênio deve ser intensamente monitorizada.   

 

(_) RNPT com DBP grave a faixa alvo de SpO2 deve ser maior que a faixa alvo preconizada para prematuros em geral.  

O uso da ventilação não invasiva (VNI) é considerado um dos grandes avanços no suporte de recém-nascidos prematuros (RNPT). Os métodos desenvolvidos para manter RNPT em suporte respiratório não invasivo mostram minimizar as lesões pulmonares, reduzir os índices de doenças pulmonares crônicas como a displasia broncopulmonar (DBP) e reduzir tempo de internação em UTI neonatal. A respeito das recomendações sobre o suporte ventilatório não invasivo em neonatologia, assinale (V) para as afirmativas verdadeiras e (F) para as falsas e aponte a alternativa correta.

(_) CPAP deve ser iniciado desde o nascimento em todos os bebês com risco de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido (SDR RN), como aqueles com menos de 30 semanas de gestação, que não precisam de intubação para estabilização. 

(_) O CPAP envolve o fornecimento de um fluxo de gás, idealmente aquecido e umidificado, que gera uma pressão, normalmente, não mensurável e controlável, sendo essa sua principal desvantagem.

(_) Existes dispositivos capazes de gerar pressão positiva contínua nas vias aéreas por deslocamento de uma coluna de água, são conhecidos como CPAP bolhas, ou “Bubble CPAP”. Uma grande desvantagem dos dispositivos de CPAP bolhas são as pequenas flutuações em torno da pressão definida, as quais podem prejudicar a oxigenação.

(_) Quando comparada ao CPAP a NIPPV sincronizada, se aplicada por meio de um ventilador mecânico, pode reduzir a falha na extubação. Contudo, pode não conferir vantagens a longo prazo, como redução da DBP. 

(_) Durante o desmame da ventilação não invasiva, o cateter nasal de alto fluxo (CNAF), pode ser usado como alternativa ao CPAP para alguns bebês com a vantagem de menos trauma nasal.

(_) PaCO2 > 65 mmHg, pH < 7,20, FiO2 > 0,60 e dois, ou mais episódios de apneia por hora, com necessidade de ventilação com pressão positiva para revertê-los são critérios estabelecidos para considerar falha no suporte não invasivo.