Tema central: Trombembolismo pulmonar (TEP) de alto risco (instabilidade hemodinâmica) em paciente com sinais de TVP, hipoxemia e hipotensão. A conduta imediata é anticoagulação parenteral, preferindo-se heparina não fracionada (HNF) intravenosa em instáveis.

Alternativa correta: D – Heparina não fracionada intravenosa
Paciente com choque/hipotensão persistente (PA 91x59 após volume), taquicardia e saturação baixa, com dor pleurítica e edema de MMII → alta probabilidade pré-teste de TEP. Diretrizes ESC 2019/2020 e CHEST 2021 recomendam iniciar anticoagulação imediata quando a suspeita é alta, e, no cenário instável, a HNF IV é preferida pois tem início rápido, é titulável (aPTT), curta meia-vida e reversível com protamina, facilitando trombólise ou procedimentos (cateter/ECMO) se necessários. Mecanismo: potencializa antitrombina III, inibindo trombina (IIa) e fator Xa. (Referências: ESC 2019; CHEST 2021; UpToDate; Harrison)

Por que não as demais?

A – Tenecteplase: Trombólise sistêmica pode ser indicada no TEP de alto risco, mas a próxima conduta após suporte é anticoagular. Trombólise requer confirmação rápida (POCUS com disfunção de VD, ou angio-TC) e avaliação de contraindicações. Além disso, a droga mais estabelecida em diretrizes é o alteplase (tPA). Tenecteplase tem evidência (PEITHO), porém maior risco de sangramento e não é a primeira escolha “às cegas”.

E – Ativador de plasminogênio tecidual (tPA/alteplase): Indicado quando há choque persistente com TEP confirmado ou altíssima probabilidade documentada por eco à beira-leito. Antes disso, HNF IV é a medida imediata padrão, enquanto confirma-se o diagnóstico e se avaliam contraindicações para trombólise.

B – Rivaroxabana oral: DOACs são ótimos em TEP estável. Em instabilidade hemodinâmica não são indicados pela via oral, falta de titulação, início menos controlável e ausência de reversão rápida no contexto de eventual trombólise/procedimento.

C – Fondaparinux SC: Eficaz em TEV estável, mas tem meia-vida longa e sem reversão imediata; prejudica se trombólise/cateter forem necessários. Em instáveis, prefere-se HNF IV.

Estratégia de prova: Reconheça TEP de alto risco por hipotensão (PAS <90 ou queda >40 mmHg), taquicardia e hipoxemia com pulmões “limpos”, somados a sinais de TVP. Em instabilidade: oxigênio, volume cauteloso, vasopressores se preciso, POCUS e HNF IV imediata. Considere trombólise se confirmar disfunção de VD/TEP e manter choque. Evite DOACs ou drogas de longa meia-vida nesse cenário.

Pegadinhas: “Trombólise imediata para todo instável” — não em todas as situações; primeiro anticoagule com HNF e documente rapidamente por POCUS/angio-TC, salvo parada iminente.

Conclusão: Frente à suspeita alta de TEP com instabilidade, a medida indicada é heparina não fracionada intravenosa; trombólise é o próximo passo quando confirmada a gravidade/TEP ou na persistência do choque.

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