Mulher de 35 anos, portadora de doença de Crohn, apresenta episódios recorrentes de suboclusão intestinal.
Exame de enterorressonância evidencia múltiplas estenoses curtas em pelo menos quatro segmentos do intestino delgado.
Qual é a melhor conduta terapêutica?

Question

Mulher de 35 anos, portadora de doença de Crohn, apresenta episódios recorrentes de suboclusão intestinal.
Exame de enterorressonância evidencia múltiplas estenoses curtas em pelo menos quatro segmentos do intestino delgado.
Qual é a melhor conduta terapêutica?  Alternativa A: Laparotomia com ressecção intestinal extensa dos
segmentos estenosados e anastomose primária. Ou Alternativa B: Dilatação endoscópica seriada das áreas de
estenose. Ou Alternativa C: Otimização do tratamento clínico associada à confecção de ileostomia de derivação. Ou Alternativa D: Abordagem videolaparoscópica com realização de
estenoplastias nos segmentos acometidos. Ou Alternativa E: Ressecção segmentar videolaparoscópica das áreas
acometidas com anastomose laterolateral.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Abordagem videolaparoscópica com realização de
estenoplastias nos segmentos acometidos. Gabarito: DFundamento decisivo: Em doença de Crohn com múltiplas estenoses curtas em vários segmentos do intestino delgado e suboclusão recorrente, o critério decisivo é a preservação intestinal: a estenoplastia é a técnica preferida porque alivia a obstrução sem impor as perdas de alça que acompanham ressecções múltiplas ou extensas.Tema central: Estenoplastia no CrohnAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe ressecção intestinal extensa em uma paciente com pelo menos quatro estenoses curtas de intestino delgado. Isso contraria o princípio cirúrgico central na doença de Crohn multifocal estenosante, que é preservar comprimento intestinal sempre que tecnicamente possível. Ressecar amplamente vários segmentos aumenta desnecessariamente o risco de perda excessiva de alça e de síndrome do intestino curto.BErradaEstá errada porque a dilatação endoscópica, embora possa ter papel em estenoses curtas, é mais apropriada quando há lesões acessíveis por endoscopia, geralmente únicas ou poucas, e não como melhor estratégia global para múltiplas estenoses distribuídas em vários segmentos do intestino delgado. O problema aqui é multifocal e recorrente, o que reduz a adequação dessa opção como conduta preferencial.CErradaEstá errada porque suboclusão recorrente por estenoses em Crohn sugere componente mecânico fibroestenosante relevante, que não se resolve adequadamente com otimização clínica isolada. Além disso, ileostomia de derivação não é a estratégia de escolha na ausência de contexto que a justifique, como impossibilidade de tratamento definitivo, sepse, perfuração, inflamação intensa irressecável ou necessidade de medida temporária. Aqui, a base aponta para correção cirúrgica direcionada das estenoses.DCertaA alternativa D está correta porque, neste cenário de doença fibroestenosante multifocal do delgado, a estenoplastia é a opção cirúrgica que resolve a obstrução com maior preservação de comprimento intestinal. O dado determinante é haver pelo menos quatro estenoses curtas em segmentos distintos, o que torna menos adequada a lógica de ressecar vários trechos e favorece uma técnica poupadora de alça. A via videolaparoscópica é acessória; o ponto central é a estenoplastia.EErradaEstá errada porque, mesmo sendo segmentar e por via videolaparoscópica, continua baseada em ressecar múltiplas áreas do delgado. Em doença de Crohn com estenoses curtas e múltiplas, essa estratégia é menos adequada do que a estenoplastia, já que sacrifica comprimento intestinal sem a mesma necessidade. O critério decisivo é que, quando a alternativa é retirar várias alças curtas ou poupá-las com estenoplastia, prefere-se a técnica preservadora.Pegadinha da questãoA banca tenta deslocar a atenção para a via operatória ou para o fato de as estenoses serem curtas isoladamente. O que realmente decide é a combinação de estenoses curtas + múltiplas + em pelo menos quatro segmentos do delgado, que favorece estenoplastia em vez de ressecções.Dica para questões semelhantesEm Crohn com suboclusão recorrente, diferencie inflamação tratável clinicamente de obstrução mecânica por estenose; estenoses múltiplas com repercussão obstrutiva puxam a decisão para abordagem cirúrgica.Quando a questão trouxer múltiplas estenoses curtas de intestino delgado, pense primeiro em técnica poupadora intestinal, especialmente estenoplastia.Não escolha dilatação endoscópica só porque a estenose é curta; avalie se o problema é multifocal e se os segmentos são realmente acessíveis por endoscopia.Em alternativas cirúrgicas no Crohn, o ponto central costuma ser preservar alça intestinal, não apenas resolver a obstrução de qualquer maneira.

Mulher de 35 anos, portadora de doença de Crohn, apresenta e...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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