Tema central: manejo do LDL em paciente de risco muito alto (pós-IAM recente) já em estatina de alta potência. Meta recomendada: LDL <55 mg/dL e redução ≥50% (ESC/EAS 2019; ESC 2021 prevenção; Diretriz Brasileira de Dislipidemias 2022/SBC). Reavaliação em 4–6 semanas.

Alternativa correta: E — Associar evolocumabe. O paciente mantém LDL de 65 mg/dL apesar de rosuvastatina 40 mg (alta intensidade), portanto fora da meta <55 mg/dL. Em muito alto risco, quando a estatina máxima não alcança a meta, deve-se intensificar com terapias não estatínicas. Na ausência de ezetimiba entre as opções, a conduta com melhor evidência é adicionar um inibidor de PCSK9 (evolocumabe), que reduz LDL adicionalmente em ~50–60% e diminui desfechos cardiovasculares maiores (FOURIER – evolocumabe; ODYSSEY OUTCOMES – alirocumabe). Manter a estatina é obrigatório pelo benefício de mortalidade e estabilização de placa.

Raciocínio clínico: pós-IAM = risco muito alto; LDL alvo <55. Com 65 mg/dL em rosuvastatina 40 mg, há lacuna terapêutica. Sem opção de ezetimiba, PCSK9 é a estratégia que atinge a meta e reduz eventos.

Por que as demais estão incorretas?

A e D — “Manter apenas rosuvastatina (manhã/noite)”: rosuvastatina tem meia-vida longa; horário (manhã vs noite) não altera clinicamente o LDL. Manter isoladamente perpetua LDL acima da meta. (UpToDate; ESC 2019)

B — “Trocar por atorvastatina 80 mg”: rosuvastatina 40 mg e atorvastatina 80 mg têm potências semelhantes. A troca dificilmente reduzirá de 65 para <55 mg/dL; a diretriz recomenda associar não estatina quando meta não é atingida. (ESC/EAS 2019; SBC 2022)

C — “Substituir por evolocumabe”: retirar a estatina contraria evidências de redução de mortalidade e estabilização de placa no pós-IAM. O correto é associar, não substituir. (Harrison’s; ESC 2020 ACS)

Pegadinha da prova: muitos protocolos priorizam ezetimiba antes do PCSK9; porém, como ela não está entre as opções, a melhor alternativa para alcançar a meta é o PCSK9. Fique atento à meta numérica (ESC/SBC: <55 mg/dL) e ao tempo de reavaliação (4–6 semanas).

Referências-chave: ESC/EAS 2019 Dyslipidaemia Guideline; ESC 2021 Prevention; ESC 2020 ACS; Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2022 (SBC); FOURIER (NEJM 2017), ODYSSEY OUTCOMES (NEJM 2018); Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (manejo do LDL no pós-ACS).

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