Paciente masculino, 73 anos, com história de diabetes
mellitus tipo 2 há 8 anos e artrite reumatoide em uso crônico de corticoide e metotrexato, procura o pronto atendimento com dor intensa no joelho direito há 1 dia. Relata início súbito de: dor articular intensa, edema e calor
local associado à limitação de movimento. Nega trauma
recente, mas refere episódio recente de infecção cutânea
em membro inferior. Ao exame: joelho direito edemaciado, com hiperemia e dor à mobilização passiva e ativa.
Exames laboratoriais mostram leucocitose com desvio à
esquerda, PCR e VHS elevados.
Em relação a esse caso clínico, é correto afirmar:

Question

Paciente masculino, 73 anos, com história de diabetes
mellitus tipo 2 há 8 anos e artrite reumatoide em uso crônico de corticoide e metotrexato, procura o pronto atendimento com dor intensa no joelho direito há 1 dia. Relata início súbito de: dor articular intensa, edema e calor
local associado à limitação de movimento. Nega trauma
recente, mas refere episódio recente de infecção cutânea
em membro inferior. Ao exame: joelho direito edemaciado, com hiperemia e dor à mobilização passiva e ativa.
Exames laboratoriais mostram leucocitose com desvio à
esquerda, PCR e VHS elevados.
Em relação a esse caso clínico, é correto afirmar: Alternativa A: paciente com quadro mais provável de artrite séptica, a conduta deve ser punção articular e análise do
líquido sinovial, e seguir com antibioticoterapia empírica baseada no quadro clínico e fatores de risco. Ou Alternativa B: o quadro mais provável em um paciente do sexo
masculino, com diabetes mellitus, é artropatia por
cristal, deve-se iniciar colchicina, alopurinol e realizar
aspirado sinovial para pesquisa de cristal.  Ou Alternativa C: paciente com diagnóstico estabelecido de artrite reumatoide e infecção recente, a principal hipótese é de
reativação da AR, com necessidade de adequar a
terapia. Ou Alternativa D: paciente com história de infecção cutânea recente
e evolução para artrite reativa, com indicação de
aumentar a dose do glicocorticoide associada a
antibioticoterapia. Ou Alternativa E: paciente imunossuprido, com monoartrite aguda, deve-se pensar em artrite tuberculosa pelo mycobacterium
tuberculosis e iniciar tratamento imediato.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] paciente com quadro mais provável de artrite séptica, a conduta deve ser punção articular e análise do
líquido sinovial, e seguir com antibioticoterapia empírica baseada no quadro clínico e fatores de risco. Gabarito: AFundamento decisivo: Monoartrite aguda de joelho, muito dolorosa, com calor, edema, dor à mobilização ativa e passiva, leucocitose com desvio à esquerda, PCR/VHS elevados e fatores de risco importantes para infecção articular — diabetes, imunossupressão por corticoide/metotrexato, idade avançada e infecção cutânea recente — deve ser presumida como artrite séptica até prova em contrário. Nessa situação, o exame inicial decisivo é a punção articular com análise do líquido sinovial, e a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada precocemente após coleta adequada, conforme o contexto clínico e os fatores de risco.Tema central: Artrite séptica agudaAnálise das alternativasACertaA alternativa A descreve a conduta compatível com o diagnóstico mais provável. O quadro clínico e os fatores de risco favorecem artrite séptica, e não uma monoartrite inflamatória não infecciosa. A artrocentese é indispensável para análise do líquido sinovial, com finalidade diagnóstica e diferencial, incluindo contagem celular, Gram, cultura e, quando pertinente, pesquisa de cristais. O antibiótico empírico deve ser iniciado precocemente após coleta adequada, porque retardar a abordagem infecciosa aumenta o risco de destruição articular e bacteremia.BErradaEstá errada porque sexo masculino e diabetes não tornam artropatia por cristal a hipótese principal neste cenário. O que pesa mais aqui é a combinação de monoartrite aguda inflamatória com infecção cutânea recente e imunossupressão, padrão que exige priorizar artrite séptica. Além disso, a alternativa propõe iniciar alopurinol no contexto de uma crise aguda presumida, o que é inadequado como regra geral e não enfrenta a urgência diagnóstica de excluir infecção articular. A pesquisa de cristais pode ser feita no líquido sinovial, mas não substitui Gram e cultura, e cristais não excluem coinfecção.CErradaEstá errada porque reativação de artrite reumatoide não explica melhor uma monoartrite aguda explosiva de grande articulação em paciente com foco infeccioso cutâneo recente e imunossupressão. O critério decisivo é que, nesse contexto, a probabilidade pré-teste de artrite séptica supera a de flare inflamatório da doença de base. Atribuir o quadro à AR e apenas ajustar terapia imunossupressora atrasa o diagnóstico correto.DErradaEstá errada porque artrite reativa é tipicamente uma artrite estéril relacionada sobretudo a infecções geniturinárias ou gastrointestinais, não sendo a evolução típica de infecção cutânea. Além do erro diagnóstico, a conduta proposta é tecnicamente inadequada: aumentar glicocorticoide diante de suspeita forte de artrite séptica é potencialmente deletério, pois acrescenta imunossupressão sem excluir infecção articular.EErradaEstá errada porque imunossupressão isoladamente não torna artrite tuberculosa a principal hipótese em quadro com apenas 1 dia de evolução. O padrão temporal e clínico descrito é de artrite bacteriana aguda, enquanto a artrite tuberculosa costuma ter curso subagudo ou crônico, insidioso. Por isso, não há base para iniciar tratamento específico imediato para tuberculose sem investigação compatível.Pegadinha da questãoA banca explora a tendência de chamar toda monoartrite aguda de gota ou de atribuir a artralgia à artrite reumatoide prévia, quando o conjunto infecção cutânea recente + imunossupressão + grande articulação inflamada torna artrite séptica a hipótese que não pode ser perdida.Dica para questões semelhantesEm monoartrite aguda de grande articulação com calor, dor intensa e limitação importante, primeiro decida se o quadro deve ser tratado como artrite séptica até exclusão.Fatores como diabetes, idade avançada, imunossupressão e foco infeccioso recente aumentam fortemente a probabilidade de infecção articular.A artrocentese é o passo decisivo inicial: líquido sinovial para citometria, Gram, cultura e, se pertinente, cristais.Não inicie ou aumente imunossupressão e não trate como gota sem antes enfrentar a possibilidade de infecção articular.

Paciente masculino, 73 anos, com história de diabetes melli...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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