Homem de 83 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial, é admitido
em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro
de rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico à esquerda, de predomínio braquiofacial. Ele
foi levado ao hospital, dando entrada 30 minutos após
a constatação do déficit focal. Ao exame físico, paciente
com 9 pontos na escala de coma de Glasgow modificada; exibindo hemiparesia acentuada à esquerda; pressão arterial: 160 × 90 mmHg em ambos os membros
superiores; ritmo cardíaco irregular; frequência cardíaca
média: 96 bpm e glicemia capilar: 300 mg/dL. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela
área de atenuação de densidade em cerca de 40% do
território da artéria cerebral média direita.
Nesse contexto, é contraindicada a realização de trombólise devido à

Question

Homem de 83 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial, é admitido
em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro
de rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico à esquerda, de predomínio braquiofacial. Ele
foi levado ao hospital, dando entrada 30 minutos após
a constatação do déficit focal. Ao exame físico, paciente
com 9 pontos na escala de coma de Glasgow modificada; exibindo hemiparesia acentuada à esquerda; pressão arterial: 160 × 90 mmHg em ambos os membros
superiores; ritmo cardíaco irregular; frequência cardíaca
média: 96 bpm e glicemia capilar: 300 mg/dL. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela
área de atenuação de densidade em cerca de 40% do
território da artéria cerebral média direita.
Nesse contexto, é contraindicada a realização de trombólise devido à Alternativa A: pressão arterial de 160 × 90 mmHg. Ou Alternativa B: área de hipoatenuação de cerca de 40% do território
da arteria cerebral média. Ou Alternativa C: idade de 83 anos. Ou Alternativa D: glicemia capilar de 300 mg/dL. Ou Alternativa E: chegada fora da janela para administração do trombolítico.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] área de hipoatenuação de cerca de 40% do território
da arteria cerebral média. Gabarito: BFundamento decisivo: O critério decisivo é a exclusão por imagem: diretrizes e protocolos de AVC isquêmico agudo contraindicam trombólise intravenosa quando a TC sem contraste mostra sinais extensos de infarto, classicamente hipoatenuação em mais de 1/3 do território da artéria cerebral média. Como o enunciado descreve hipoatenuação em cerca de 40% do território da ACM direita, há infarto extenso já visível, com maior risco de transformação hemorrágica após alteplase, o que leva ao gabarito.Tema central: Trombólise no AVC isquêmicoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a PA de 160 x 90 mmHg não atinge o limite pressórico que impede trombólise intravenosa. O critério usual exigido antes da infusão é PA abaixo de 185/110 mmHg, e o valor do caso já está abaixo desse corte.BCertaA alternativa B está correta porque a tomografia já demonstra lesão isquêmica extensa. O ponto técnico é que hipoatenuação precoce envolvendo mais de 1/3 do território da ACM constitui critério de exclusão para trombólise IV. Como 40% do território da ACM ultrapassa esse limiar, o achado sugere infarto amplo/já estabelecido, com menor tecido potencialmente salvável e maior risco de hemorragia intracraniana sintomática após reperfusão farmacológica.CErradaEstá errada porque idade de 83 anos, isoladamente, não é contraindicação absoluta à trombólise no AVC isquêmico agudo. O enunciado não traz outro elemento ligado à idade que exclua o tratamento; o fator decisivo é a imagem extensa na TC.DErradaEstá errada porque glicemia capilar de 300 mg/dL é um achado que piora prognóstico e exige manejo, mas esse valor isoladamente não constitui contraindicação formal à trombólise nas listas usuais de exclusão. O erro é confundir fator de gravidade com critério técnico de impedimento.EErradaEstá errada porque o paciente chegou 30 minutos após a constatação do déficit focal, portanto dentro da janela terapêutica para trombólise intravenosa. O dado temporal do enunciado exclui objetivamente a hipótese de chegada fora da janela.Pegadinha da questãoA banca distribui achados que chamam atenção no AVC agudo — hipertensão, idade avançada, hiperglicemia e rebaixamento do sensório — para desviar do verdadeiro critério de exclusão, que é a extensa hipoatenuação precoce na TC; além disso, informa chegada muito precoce para neutralizar a alternativa da janela.Dica para questões semelhantesEm elegibilidade para trombólise, não decida só pelo relógio: confira sempre a TC inicial em busca de infarto extenso já visível.Memorize os critérios que realmente excluem: hipoatenuação >1/3 da ACM pesa mais do que idade avançada isolada ou hiperglicemia isolada.Na pressão arterial, use o limiar técnico da trombólise; hipertensão no AVC só contraindica quando ultrapassa o corte exigido antes da infusão.Diferencie fator de pior prognóstico de contraindicação formal: nem todo achado grave exclui trombólise.

Homem de 83 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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