Homem de 49 anos com estado confusional agudo é
avaliado na unidade de terapia intensiva. Sinais vitais
normais; oximetria de pulso: SatO2
de 97% em ar ambiente. Exames séricos: sódio: 141 mEq/L; potássio:
3,5 mEq/L; cloreto: 101 mEq/L; ureia: 15 mg/dL; creatinina: 0,7 mg/dL; glicemia: 89 mg/dL. Gasometria arterial: pH: 7,26; bicarbonato arterial: 14 mEq/L; lactato:
1,7 mEq/L. Osmolaridade sérica medida: 352 mOsm/kg;
osmolaridade sérica calculada: 292 mOsm/kg. Exame de
urina: sangue, cetonas e proteínas negativos. O diagnóstico mais apropriado é:

Question

Homem de 49 anos com estado confusional agudo é
avaliado na unidade de terapia intensiva. Sinais vitais
normais; oximetria de pulso: SatO2
 de 97% em ar ambiente. Exames séricos: sódio: 141 mEq/L; potássio:
3,5 mEq/L; cloreto: 101 mEq/L; ureia: 15 mg/dL; creatinina: 0,7 mg/dL; glicemia: 89 mg/dL. Gasometria arterial: pH: 7,26; bicarbonato arterial: 14 mEq/L; lactato:
1,7 mEq/L. Osmolaridade sérica medida: 352 mOsm/kg;
osmolaridade sérica calculada: 292 mOsm/kg. Exame de
urina: sangue, cetonas e proteínas negativos. O diagnóstico mais apropriado é:  Alternativa A: acidose metabólica; hiato aniônico normal; hiato osmolar normal. Ou Alternativa B: hiato aniônico normal; alcalose metabólica; hiato osmolar aumentado. Ou Alternativa C: acidose metabólica; hiato aniônico elevado; hiato osmolar normal.  Ou Alternativa D: hiato aniônico elevado; acidose metabólica; hiato osmolar aumentado. Ou Alternativa E: alcalose metabólica; acidose metabólica secundária;
hiato aniônico aumentado.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] hiato aniônico elevado; acidose metabólica; hiato osmolar aumentado. Tema central: A questão aborda distúrbios ácido-básicos, com ênfase em acidose metabólica, hiato aniônico e hiato osmolar. Dominar esses conceitos é fundamental para interpretar casos clínicos em Medicina, especialmente em situações de emergência ou intoxicação.

Justificativa da alternativa correta – Letra D:

O paciente apresenta pH arterial baixo (7,26) e bicarbonato 14 mEq/L, caracterizando acidose metabólica. Calculando o hiato aniônico: 
Na - (Cl + HCO₃) = 141 - (101 + 14) = 26 mEq/L, ou seja, elevado (normal: 8-12). Para o hiato osmolar:
Osmolaridade medida - Osmolaridade calculada = 352 - 292 = 60 mOsm/kg, valor muito alto (normal: até 10).

Isso sugere a presença de substâncias osmoticamente ativas não-detectadas nos exames usuais, como ocorre em intoxicação por metanol ou etilenoglicol. Segundo o Manual MSD: “Diferença [osmolar] > 10 implica a presença de substâncias osmoticamente ativas [...] metanol ou etilenoglicol.” O quadro clínico (confusão mental, exames laboratoriais) está de acordo.

Análise das alternativas incorretas:

A) Acidose metabólica existe, porém os dois hiatos estariam normais, o que não condiz com os resultados calculados.
B) Não há alcalose metabólica, o pH está ácido; o hiato aniônico não foi calculado, e o osmolar está de fato aumentado, mas a base conceitual está errada.
C) Acidose metabólica sim e hiato aniônico alto, porém o hiato osmolar não está normal, está claramente elevado.
E) Não há alcalose metabólica, apenas acidose. Não se trata de distúrbio misto conforme a gasometria e dados do caso.

Dicas para concursos:
Identifique o distúrbio ácido-básico pela gasometria (pH e HCO₃), depois calcule automaticamente hiato aniônico e osmolar. Atenção a valores ≥ 12 (aniônico) e ≥ 10 (osmolar), pois sugerem intoxicações. Tome cuidado com termos que confundem os distúrbios, como “secundária” ou itens mistos sem dados que corroborem.

Referências: Manual MSD; Diretrizes da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20ª ed., Cap. 48.

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