Menina de 7 anos de idade apresenta vômitos e dor abdominal há 1 dia. A última evacuação foi há 2 dias, com fezes
normais. Está sonolenta, afebril, desidratada +++/4+, com
rubor na face; FC: 124 bpm; FR: 58 mrm; PA: 7/5 mmHg;
TEC: 4 seg. A glicemia capilar é 260 mg/dL; na gasometria, pH: 7,2; bicarbonato: 11mEq/L; ânion-gap elevado.
Aguarda resultados de hemograma, hemocultura, lactato,
glicemia, cálcio, sódio, potássio, ureia e creatinina.
A conduta inicial indicada para o quadro é

Question

Menina de 7 anos de idade apresenta vômitos e dor abdominal há 1 dia. A última evacuação foi há 2 dias, com fezes
normais. Está sonolenta, afebril, desidratada +++/4+, com
rubor na face; FC: 124 bpm; FR: 58 mrm; PA: 7/5 mmHg;
TEC: 4 seg. A glicemia capilar é 260 mg/dL; na gasometria, pH: 7,2; bicarbonato: 11mEq/L; ânion-gap elevado.
Aguarda resultados de hemograma, hemocultura, lactato,
glicemia, cálcio, sódio, potássio, ureia e creatinina.
A conduta inicial indicada para o quadro é  Alternativa A: soro fisiológico 0,9%, 20  mL/kg IV, em 30 minutos,
por 2 vezes, manutenção com soro fisiológico 0,9%
em volume habitual, correção do bicarbonato para
15 mEq/L, em 1 hora, e insulina regular 0,1 U /kg em
bomba de infusão. Ou Alternativa B: providenciar dois acessos venosos, infusão de soro
fisiológico 0,9%, 20  mL/kg, em 30 a 60 minutos,
seguido por soro de manutenção em volume habitual
e insulinoterapia IV contínua, com 100  mL de soro
fisiológico e 10 U de insulina regular. Ou Alternativa C: administrar insulina regular na dose 0,1 U/kg/hora IV
de forma contínua e controle da glicemia capilar de
hora em hora. Ou Alternativa D: soro fisiológico 0,9%, 20 mL/kg IV, a cada 20 minutos,
por até 3 vezes, e, a seguir, manutenção com soro
fisiológico 0,9% e soro glicosado 5% na proporção
1:1, insulina regular 0,1 U/kg via subcutânea. Controle de glicemia capilar a cada hora. Ou Alternativa E: soro fisiológico 0,9%, 20 mL/kg, em 20 a 30 minutos,
repetido até melhora da perfusão tecidual, e soro de
manutenção com soro fisiológico 0,9% em volume
habitual.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] soro fisiológico 0,9%, 20 mL/kg, em 20 a 30 minutos,
repetido até melhora da perfusão tecidual, e soro de
manutenção com soro fisiológico 0,9% em volume
habitual. Gabarito: EFundamento decisivo: O caso descreve cetoacidose diabética pediátrica com choque hipovolêmico: hipotensão importante, TEC de 4 segundos, taquicardia, desidratação +++/4+, acidose metabólica com ânion-gap elevado e hiperglicemia. Nessa situação, a conduta inicial é expansão volêmica com soro fisiológico 0,9% em bolus de 20 mL/kg, repetido até melhora da perfusão tecidual; insulina e bicarbonato não são a prioridade imediata.Tema central: CAD com choque hipovolêmicoAnálise das alternativasAErradaErra ao incluir correção do bicarbonato para 15 mEq/L em 1 hora como parte da conduta inicial. Na cetoacidose diabética pediátrica com pH 7,2, bicarbonato não é indicado de rotina; a acidose tende a corrigir com volume e insulina. A presença dessa intervenção inadequada torna a alternativa incorreta, apesar de trazer medidas corretas de expansão e insulina.BErradaMistura uma medida correta com erro de hierarquia terapêutica. Em uma questão que pergunta a conduta inicial, o choque redefine a prioridade: primeiro reanimação volêmica com solução isotônica até restaurar perfusão. Introduzir insulinoterapia IV já na sequência imediata não corresponde à etapa inicial decisiva do atendimento. Além disso, a formulação da manutenção em volume habitual simplifica inadequadamente o manejo hídrico subsequente.CErradaEstá incorreta porque propõe insulina como primeira medida, ignorando os sinais objetivos de choque e desidratação grave. Na cetoacidose diabética pediátrica com hipoperfusão, a insulinoterapia não precede a expansão volêmica inicial. Tratar primeiro o componente glicêmico sem estabilizar a circulação contraria a prioridade do caso e pode ser inadequado no cenário hemodinâmico descrito.DErradaErra em dois pontos técnicos. Primeiro, adiciona soro glicosado logo após os bolus, embora a glicemia ainda esteja elevada e a base deixe claro que glicose não deve ser iniciada de rotina na abordagem inicial. Segundo, usa insulina regular por via subcutânea, quando na cetoacidose grave com choque a via preferida, quando indicada, é IV contínua. Em má perfusão, a via subcutânea não é a conduta inicial adequada.ECertaA alternativa E acerta a prioridade terapêutica do caso. O quadro é compatível com cetoacidose diabética, mas o dado decisivo é a instabilidade hemodinâmica. Em criança com provável cetoacidose e choque por desidratação grave, a primeira intervenção é expansão com cristaloide isotônico, em bolus de 20 mL/kg, repetindo conforme a resposta da perfusão tecidual. Isso segue o manejo consolidado da emergência pediátrica: primeiro restaurar a circulação; a insulinoterapia vem após a reposição volêmica inicial e a avaliação laboratorial.Pegadinha da questãoA banca tenta fazer o candidato focar apenas na cetoacidose e antecipar insulina ou bicarbonato; o dado que realmente define a primeira conduta é o choque, não a hiperglicemia nem o pH isoladamente.Dica para questões semelhantesEm cetoacidose pediátrica, procure primeiro sinais de choque: hipotensão, TEC prolongado, taquicardia e desidratação mudam a prioridade para volume.Insulina trata a cetoacidose, mas não é a primeira etapa quando há hipoperfusão importante; antes vem cristaloide isotônico.pH baixo e bicarbonato baixo não significam bicarbonato automático; na base, pH 7,2 não justifica bicarbonato de rotina.Soro glicosado e detalhes da insulinoterapia pertencem ao manejo subsequente, não à reanimação inicial do paciente em choque.

Menina de 7 anos de idade apresenta vômitos e dor abdominal ...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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