Familiares de mulher de 69 anos referem hemiparesia à
direita e disartria identificados, há 3 horas, ao despertar.
O último momento assintomático da paciente ocorreu
há 8 horas. AP: HAS e DM2. Exame físico: hemiparesia
direita e hemi-hipostesia direita, sem demais alterações.
NIHSS: 8. RNM de encéfalo: DWI positivo em território de
artéria cerebral média esquerda e FLAIR sem alterações
correspondentes.
A partir dessas informações, é correto afirmar que a
conduta adequada é

Question

Familiares de mulher de 69 anos referem hemiparesia à
direita e disartria identificados, há 3 horas, ao despertar.
O último momento assintomático da paciente ocorreu
há 8 horas. AP: HAS e DM2. Exame físico: hemiparesia
direita e hemi-hipostesia direita, sem demais alterações.
NIHSS: 8. RNM de encéfalo: DWI positivo em território de
artéria cerebral média esquerda e FLAIR sem alterações
correspondentes.
A partir dessas informações, é correto afirmar que a
conduta adequada é Alternativa A: indicar realização de trombólise devido ao mismatch
DWI-FLAIR. Ou Alternativa B: indicar realização de trombólise devido a paciente
manter-se na janela terapêutica menor que 4,5 horas. Ou Alternativa C: não indicar trombólise, uma vez que a indicação
terapêutica nessa situação seria a trombectomia
mecânica. Ou Alternativa D: não indicar trombólise, uma vez que o momento de
início dos sintomas é desconhecido. Ou Alternativa E: não indicar trombólise, devido ao valor de NIHSS.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] indicar realização de trombólise devido ao mismatch
DWI-FLAIR. Gabarito: AFundamento decisivo: A seleção por imagem no wake-up stroke é o critério decisivo: em paciente com horário de início desconhecido, DWI positivo e FLAIR sem alteração correspondente configuram mismatch DWI-FLAIR, o que torna a trombólise intravenosa adequada conforme as diretrizes citadas. No caso, isso supera a falsa interpretação da janela convencional baseada apenas no último momento assintomático.Tema central: Wake-up stroke com mismatch DWI-FLAIRAnálise das alternativasACertaA alternativa correta se apoia no achado decisivo da RNM: DWI positivo com FLAIR negativo, configurando mismatch DWI-FLAIR. Esse padrão funciona como marcador de isquemia relativamente recente e, conforme as diretrizes AHA/ASA citadas na base, permite selecionar paciente com AVC ao despertar ou de início desconhecido para trombólise intravenosa, desde que sem contraindicações evidentes. O enunciado foi construído exatamente com esse critério de elegibilidade por imagem, e não com a janela convencional baseada apenas no último momento assintomático.BErradaEstá errada porque usa a lógica da janela temporal convencional de menos de 4,5 horas como se o início do AVC fosse conhecido. No wake-up stroke, os sintomas terem sido percebidos há 3 horas não define o horário real de início; o último momento assintomático foi há 8 horas. Portanto, a trombólise não é indicada por uma suposta janela clássica, e sim pelo critério de imagem com mismatch DWI-FLAIR.CErradaEstá errada porque substitui automaticamente trombólise por trombectomia mecânica sem o dado necessário para isso. A indicação de trombectomia depende de critérios próprios, especialmente comprovação de oclusão de grande vaso por angioimagem, o que não foi informado. Além disso, o enunciado fornece justamente o critério que sustenta trombólise intravenosa; não há base para afirmar que a única indicação terapêutica seria trombectomia.DErradaEstá errada porque trata o início desconhecido como contraindicação absoluta à trombólise. Pela base e pelas diretrizes AHA/ASA citadas, isso não vale quando há seleção adequada por RNM com mismatch DWI-FLAIR. O caso foi montado para mostrar exatamente a exceção técnica à exclusão automática por horário indeterminado.EErradaEstá errada porque NIHSS 8 não contraindica trombólise. Ao contrário, representa déficit neurológico mensurável e clinicamente relevante. A base é explícita em que esse valor não exclui tratamento reperfusional; portanto, usar o NIHSS como motivo para negar trombólise neste cenário contraria o critério médico aplicável.Pegadinha da questãoA banca tenta fazer o candidato confundir o horário em que os sintomas foram percebidos com o tempo real de início no AVC ao despertar e, com isso, ignorar que o critério decisivo é o mismatch DWI-FLAIR.Dica para questões semelhantesEm AVC ao despertar, não use o horário em que os sintomas foram percebidos como se fosse início conhecido do evento.Se houver DWI positivo e FLAIR negativo na RNM, pense em elegibilidade para trombólise por seleção de imagem em início desconhecido.Não exclua trombólise apenas porque o último momento assintomático passou de 4,5 horas quando a questão trouxer mismatch DWI-FLAIR.Não conclua por trombectomia mecânica sem dado de oclusão de grande vaso em imagem vascular.

Familiares de mulher de 69 anos referem hemiparesia à direi...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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