Raciocínio clínico para a alternativa correta (B):

De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde e a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024), a insulina NPH deve ser introduzida em pacientes cujo controle glicêmico permanece inadequado mesmo com antidiabéticos orais nas doses máximas toleradas. Manter a paciente apenas em antidiabéticos orais representa risco considerável de complicações micro e macrovasculares, além de agravar a disfunção cognitiva.

Segundo o PCDT, p. 28: “A insulina NPH é uma opção para pacientes com DM2 que não atingiram metas glicêmicas com antidiabéticos orais”. Ao se optar pela insulina, suspende-se a sulfonilureia (como a Gliclazida) para evitar hipoglicemia, risco aumentado especialmente em idosos frágeis e com alterações cognitivas.

Análise das alternativas incorretas:

A: Diminuir a Gliclazida ou aumentar ainda a Metformina é ineficaz diante da falha terapêutica (já em dose máxima).
C: Aumentar doses dos orais aumenta risco de efeitos adversos e não resolve a refratariedade.
D: Manter Gliclazida e iniciar insulina pode induzir hipoglicemia, sobretudo em idosos com déficit cognitivo.
E: Dapagliflozina não é a escolha em casos de hiperglicemia grave; indica-se para etapas anteriores e existe risco de desidratação, infecções e não é preconizada pelo SUS como primeira opção.

Estratégia para provas: Atenção ao contexto clínico (idosos/demência) e às diretrizes nacionais. Ante grave descompensação, o início de insulina e suspensão das sulfonilureias quase sempre é caminho seguro. Pegadinhas frequentes aparecem sugerindo ajustes ineficazes de antidiabéticos orais ou inclusão de novos comprimidos sem resolver a hiper ou hipoglicemia.

Resumo: Em idosos diabéticos, refratários ao esquema oral em dose máxima e frente à demência progressiva, a conduta correta é suspender a sulfonilureia e iniciar insulina NPH à noite, conforme estabelecido pelo Ministério da Saúde e SBD.

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