Paciente do sexo masculino, de 45 anos, com histórico de
litíase renal recorrente, apresenta um quadro de cálculo
de 1,5 cm impactado em junção ureteropiélica direita. É
proposta ureterolitotripsia para fragmentação e retirada
do cálculo. Durante o procedimento, ocorre perfuração
do ureter médio de grandes dimensões. É realizada pielografia, com grande extravasamento do contraste.
Qual é a primeira opção de conduta apropriada para essa
complicação?

Question

Paciente do sexo masculino, de 45 anos, com histórico de
litíase renal recorrente, apresenta um quadro de cálculo
de 1,5 cm impactado em junção ureteropiélica direita. É
proposta ureterolitotripsia para fragmentação e retirada
do cálculo. Durante o procedimento, ocorre perfuração
do ureter médio de grandes dimensões. É realizada pielografia, com grande extravasamento do contraste.
Qual é a primeira opção de conduta apropriada para essa
complicação? Alternativa A: Interromper procedimento, realizar nefrostomia e
não manipular ureter, pelo risco de agravar a lesão. Ou Alternativa B: Realizar acesso percutâneo para fragmentação e
retirada dos cálculos. Ou Alternativa C:  Interromper o procedimento e, se for possível, realizar passagem de stent ureteral, mantendo-o por duas
semanas. Ou Alternativa D: Pelo grande extravasamento de contraste, realizar
cirurgia de emergência por laparoscopia para reparo
ureteral e manter stent ureteral por uma semana com
fio para retirada precoce. Ou Alternativa E: Finalizar a retirada dos fragmentos e realizar passagem
de stent ureteral, mantendo-o por quatro semanas.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C]  Interromper o procedimento e, se for possível, realizar passagem de stent ureteral, mantendo-o por duas
semanas. Gabarito: CFundamento decisivo: Perfuração ureteral iatrogênica extensa reconhecida intraoperatoriamente durante ureteroscopia deve levar à interrupção do procedimento e, se tecnicamente possível, à passagem de stent ureteral para drenagem e alinhamento do ureter; por isso, a alternativa C é a primeira conduta apropriada.Tema central: Perfuração ureteral intraoperatóriaAnálise das alternativasAErradaErra por omitir a medida inicial preferencial. Nefrostomia pode ser alternativa de drenagem quando a passagem retrógrada do stent não é possível, mas não é a primeira opção universal em perfuração ureteral reconhecida durante ureteroscopia. O critério decisivo é priorizar stent ureteral interno se factível.BErradaEstá incorreta porque muda a via de tratamento do cálculo sem tratar a prioridade imediata, que é a lesão ureteral. Após perfuração extensa com extravasamento, a prioridade deixa de ser fragmentar ou retirar o cálculo e passa a ser interromper a manipulação e drenar/proteger o ureter.CCertaA alternativa C descreve a conduta inicial recomendada no cenário de lesão ureteral endoscópica reconhecida no ato: parar a manipulação e tentar passar stent ureteral. O stent favorece drenagem urinária interna, reduz o extravasamento e auxilia a cicatrização. Como a questão pergunta a primeira medida após a perfuração, o ponto decisivo é interromper a agressão mecânica e desviar a urina, e não insistir na litotripsia nem partir diretamente para reparo cirúrgico.DErradaIndica reparo cirúrgico de emergência precocemente. Grande extravasamento reforça a gravidade da perfuração e a necessidade de interromper o ato, mas a decisão deve considerar se a drenagem endoscópica com stent é tecnicamente possível, pois ela é a medida inicial preferencial quando factível. Reparo cirúrgico fica para falha da drenagem endoscópica ou lesão não manejável conservadoramente.EErradaO erro é prosseguir com retirada de fragmentos após perfuração extensa. Persistir com ureteroscópio, basket ou laser em ureter já perfurado aumenta extensão da lesão, extravasamento e risco de sequelas. O stent até é coerente como drenagem, mas deve ser colocado após interrupção imediata do procedimento, não depois de concluir a litotripsia.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre gravidade do extravasamento e indicação automática de cirurgia imediata, além de testar se o candidato percebe que a pergunta é sobre a primeira conduta após a complicação, não sobre o tratamento definitivo do cálculo residual.Dica para questões semelhantesEm lesão ureteral reconhecida durante ureteroscopia, pense primeiro em parar a manipulação e derivar a urina.Se o stent ureteral puder ser passado, ele é a medida inicial preferencial antes de nefrostomia isolada.Não aceite alternativas que proponham continuar litotripsia ou retirada de fragmentos após perfuração extensa.Extravasamento importante aumenta a urgência de drenagem, mas isoladamente não impõe reparo cirúrgico imediato.

Paciente do sexo masculino, de 45 anos, com histórico de li...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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