Passadas doze semanas da terapia cirúrgica do paciente, seus níveis séricos de TSH foram aferidos em
0,8 mUI/L (referência laboratorial: 0,45 – 4,5); de tireoglobulina, em 6,8 mg/mL; e anticorpos antitireoglobulina
indetectáveis, sob administração de levotiroxina.
Considerando que o paciente é portador de hipertensão
arterial leve, controlada, assinale a alternativa que apresenta corretamente os próximos passos de sua condução oncológica.

Question

Analise o quadro clínico a seguir para responder à questão:
Indivíduo adulto é submetido a tireoidectomia total com
diagnóstico histopatológico de carcinoma papilífero subtipo clássico, dois focos, o maior com 2,6 cm no maior diâmetro e extensão microscópica para tecidos fibroadiposos
adjacentes, mas margens radiais livres. Não foram descritas
invasões angiolinfática ou perineural, mas foram identificados dois linfonodos aderidos à peça cirúrgica, com focos
neoplásicos de 4 e 6 mm, com extensão extranodal focal. Passadas doze semanas da terapia cirúrgica do paciente, seus níveis séricos de TSH foram aferidos em
0,8 mUI/L (referência laboratorial: 0,45 – 4,5); de tireoglobulina, em 6,8 mg/mL; e anticorpos antitireoglobulina
indetectáveis, sob administração de levotiroxina.
Considerando que o paciente é portador de hipertensão
arterial leve, controlada, assinale a alternativa que apresenta corretamente os próximos passos de sua condução oncológica. Alternativa A: Supressão de TSH por meio de elevação da dose
administrada de levotiroxina e novas dosagens
séricas de marcadores em seis meses. Caso estes
se mantenham em níveis semelhantes ou menores, novas dosagens após um ano da operação e
ultrassonografia cervical. Os marcadores atingem
seu nadir após doze meses do tratamento cirúrgico,
quando a avaliação da resposta terapêutica deve ser
efetivamente realizada em conjunto com exames de
imagem, sem que estes sofram a influência dos processos cicatriciais pós-cirúrgicos. Ou Alternativa B: Estadiamento imaginológico cervical por meio de
ultrassonografia com doppler colorido ou ressonância magnética seguida de adjuvância com iodo
radioativo à ausência de doença estrutural cervical.
Reestadiamento sistêmico por meio de pesquisa de
corpo inteiro pós-dose. Ou Alternativa C: Dosagens séricas de tireoglobulina e anticorpo antitireoglobulina com estímulo de TSH (exógeno ou
interrupção da administração de levotiroxina) para
estudo mais fidedigno das curvas dos marcadores,
definição da resposta terapêutica e próximos passos
da condução oncológica. Ou Alternativa D: Frente à perda do timing para a adjuvância com
iodo radioativo, reestadiamento com tomografias
contrastadas de pescoço e tórax e redução da dose
de levotiroxina para aumento da supressão de TSH
com alvo < 0,5. Ou Alternativa E: Frente aos achados anatomopatológicos e à resposta bioquímica incompleta, reexploração cervical
para esvaziamento regrado do compartimento central cervical e adjuvância a depender dos achados
dessa operação.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Estadiamento imaginológico cervical por meio de
ultrassonografia com doppler colorido ou ressonância magnética seguida de adjuvância com iodo
radioativo à ausência de doença estrutural cervical.
Reestadiamento sistêmico por meio de pesquisa de
corpo inteiro pós-dose. Gabarito: BFundamento decisivo: O caso é de carcinoma papilífero de tireoide pós-tireoidectomia total com risco intermediário (extensão extratireoidiana microscópica e metástases linfonodais com extensão extranodal focal). A tireoglobulina detectável 12 semanas após a cirurgia, com anti-Tg negativos, não define reoperação nem exclui necessidade de adjuvância; na ausência de doença estrutural cervical residual demonstrada, a conduta indicada é reestadiamento cervical por imagem, preferencialmente ultrassonografia, seguido de consideração de radioiodoterapia adjuvante e, depois, pesquisa de corpo inteiro pós-dose para complementação do estadiamento.Tema central: Risco intermediário pós-tireoidectomiaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque trata o caso como se fosse de observação laboratorial com supressão de TSH e seguimento tardio, sem reestadiamento estrutural cervical e sem considerar radioiodo. Isso contraria o ponto central da questão: o paciente não é de baixo risco, pois tem extensão extratireoidiana microscópica e linfonodos metastáticos com extensão extranodal focal. Além disso, a base não sustenta que a avaliação válida da resposta terapêutica só possa ser feita após 12 meses.BCertaA alternativa correta é a que orienta a condução a partir do ponto decisivo do caso: paciente de risco intermediário no pós-operatório inicial de carcinoma papilífero. A tireoglobulina detectável com anti-Tg negativos sugere remanescente tireoidiano e/ou doença persistente, mas não localiza a fonte nem define reoperação. Por isso, o passo tecnicamente adequado é pesquisar doença locorregional residual por imagem cervical, tendo a ultrassonografia como exame inicial de escolha; na ausência de doença estrutural cervical evidente e ressecável, a radioiodoterapia adjuvante deve ser considerada nesse perfil de risco, e a pesquisa de corpo inteiro pós-dose tem papel de reestadiamento sistêmico após a adjuvância.CErradaEstá errada porque transforma a tireoglobulina estimulada em passo obrigatório para definir a condução. Neste cenário, a decisão inicial depende da estratificação de risco e da avaliação estrutural cervical, não de estimular TSH para tornar a curva laboratorial 'mais fidedigna'. A Tg estimulada pode ter utilidade em contextos selecionados, mas não substitui a ultrassonografia cervical nem é requisito para indicar radioiodo adjuvante em paciente de risco intermediário.DErradaEstá errada por dois motivos objetivos. Primeiro, é falso que 12 semanas de pós-operatório representem perda do timing para radioiodoterapia adjuvante. Segundo, há erro farmacológico explícito: reduzir a dose de levotiroxina não aumenta a supressão de TSH; para maior supressão, seria necessário aumento, não redução. Além disso, a alternativa desloca a investigação para tomografias contrastadas como rotina, quando a imagem cervical inicial prioritária é a ultrassonografia.EErradaEstá errada porque indica reexploração cervical com esvaziamento central regrado com base em tireoglobulina detectável precoce, sem demonstração por imagem de doença estrutural residual no compartimento central. A base é explícita: Tg detectável 12 semanas após a cirurgia pode refletir remanescente tireoidiano e/ou doença persistente, mas isoladamente não define necessidade de reoperação. Reoperação cervical exige evidência estrutural/localizatória e não deve ser inferida apenas do marcador.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre tireoglobulina detectável precoce e indicação automática de falha terapêutica com nova cirurgia. O dado laboratorial, isoladamente, não define reoperação; primeiro é preciso reconhecer o risco intermediário e fazer reavaliação estrutural cervical.Dica para questões semelhantesSe houver extensão extratireoidiana microscópica e metástase linfonodal cervical patológica, pense em risco intermediário, não em seguimento de baixo risco.No pós-operatório inicial, tireoglobulina detectável com anti-Tg negativos sugere remanescente e/ou doença persistente, mas não localiza a doença nem indica cirurgia por si só.Em câncer diferenciado de tireoide, a imagem locorregional inicial de escolha no seguimento é a ultrassonografia cervical; imagem seccional fica para situações em que a US é inadequada ou insuficiente.Ajuste de supressão de TSH pode fazer parte do manejo, mas não substitui reestadiamento estrutural nem a decisão sobre radioiodo em paciente de risco intermediário.

Passadas doze semanas da terapia cirúrgica do paciente, seus...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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