Homem de 62 anos, obeso, diabético não insulinodependente e sem controle clínico, refere dor cervical intensa de início progressivo há três dias. Há febre, disfagia
e prostração, evoluindo com dispneia e estridor se em
decúbito horizontal. Ao exame físico, observa-se abaulamento da parede posterior da orofaringe e, à tomografia
computadorizada, visualiza-se coleção hipodensa e com
realce periférico em espaço retrofaríngeo, com extensão
até o mediastino superior.
Com base no quadro clínico apresentado e nos conhecimentos anatômicos dos espaços cervicais profundos,
assinale a alternativa correta.

Question

Homem de 62 anos, obeso, diabético não insulinodependente e sem controle clínico, refere dor cervical intensa de início progressivo há três dias. Há febre, disfagia
e prostração, evoluindo com dispneia e estridor se em
decúbito horizontal. Ao exame físico, observa-se abaulamento da parede posterior da orofaringe e, à tomografia
computadorizada, visualiza-se coleção hipodensa e com
realce periférico em espaço retrofaríngeo, com extensão
até o mediastino superior.
Com base no quadro clínico apresentado e nos conhecimentos anatômicos dos espaços cervicais profundos,
assinale a alternativa correta. Alternativa A: Trata-se de provável processo infeccioso, com origem em trato aerodigestivo superior, que se disseminou através do espaço entre as fáscias alar e
pré-vertebral, o que permitiu sua progressão até o
mediastino posterior. Ou Alternativa B: O espaço retrofaríngeo estende-se da topografia da
base do crânio até o nível de C4, não havendo comunicação direta com o mediastino e sendo improvável
que se trate de eventos diretamente relacionados. Ou Alternativa C: O processo infeccioso agudo, em paciente com
potencial déficit imunológico pelo quadro metabólico não controlado, contraindica a traqueostomia
pelo risco de disseminação da infecção, devendo-se
optar por outra modalidade de garantia da via aérea. Ou Alternativa D: O tratamento de escolha inicial é a administração de
antibiótico de amplo espectro, por via endovenosa,
seguida de abordagem cirúrgica se não houver resolução do quadro em 48 horas. Ou Alternativa E: Frente à hipótese diagnóstica de angina de Ludwig,
indica-se tratamento cirúrgico imediato.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Trata-se de provável processo infeccioso, com origem em trato aerodigestivo superior, que se disseminou através do espaço entre as fáscias alar e
pré-vertebral, o que permitiu sua progressão até o
mediastino posterior. Gabarito: AFundamento decisivo: O critério médico decisivo é a anatomia dos espaços cervicais profundos: o enunciado descreve abscesso retrofaríngeo com extensão ao mediastino superior, e essa progressão se explica pela disseminação pelo espaço entre as fáscias alar e pré-vertebral, o "danger space", via clássica de propagação ao mediastino posterior.Tema central: Espaços cervicais profundosAnálise das alternativasACertaA alternativa correta reconhece duas coisas centrais do caso: trata-se de infecção cervical profunda compatível com abscesso retrofaríngeo, e a extensão inferior ao mediastino decorre da continuidade dos planos fasciais profundos. O plano entre a fáscia alar e a pré-vertebral é a via anatômica clássica de disseminação mediastinal profunda. Esse é o achado decisivo da questão, porque não basta identificar o abscesso retrofaríngeo; é preciso explicar corretamente como ele alcança o mediastino.BErradaEstá errada por erro anatômico relevante. A alternativa nega comunicação/continuidade com o mediastino e trata a extensão mediastinal como improvável, mas a própria questão mostra coleção retrofaríngea com progressão inferior. Nas infecções cervicais profundas, a disseminação ao mediastino ocorre por planos fasciais profundos; portanto, não se pode separar os eventos como não relacionados.CErradaEstá errada porque transforma em contraindicação absoluta algo que não é absoluto. Infecção aguda e diabetes descompensado não contraindicam universalmente traqueostomia. Em infecção cervical profunda com dispneia e estridor, a prioridade técnica é garantir a via aérea pela modalidade mais segura conforme a anatomia e o risco de obstrução; a traqueostomia pode inclusive ser necessária em cenários selecionados.DErradaEstá errada porque propõe conduta excessivamente expectante diante de abscesso profundo complicado. O caso já tem coleção formada, sinais sistêmicos, comprometimento potencial de via aérea e extensão mediastinal. Nessa situação, antibiótico venoso isolado com espera de 48 horas antes de considerar abordagem cirúrgica não corresponde à leitura adequada do quadro.EErradaEstá errada por diagnóstico anatômico incorreto. O quadro não é de angina de Ludwig. O achado topográfico decisivo é abaulamento da parede posterior da orofaringe com coleção no espaço retrofaríngeo na tomografia, enquanto a angina de Ludwig acomete espaços submandibular/sublingual e se relaciona ao assoalho da boca, não ao compartimento retrofaríngeo.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre espaço retrofaríngeo e "danger space": o caso é retrofaríngeo, mas a extensão ao mediastino é explicada pelo plano entre as fáscias alar e pré-vertebral, e não por negar essa comunicação nem por reclassificar o quadro como angina de Ludwig.Dica para questões semelhantesSe houver abaulamento da parede posterior da orofaringe e coleção retrofaríngea na TC, pense primeiro em abscesso retrofaríngeo, não em infecção do assoalho da boca.Quando a questão mencionar extensão cervical para mediastino, o critério decisivo costuma ser a continuidade dos planos fasciais profundos, especialmente o espaço entre a fáscia alar e a pré-vertebral.Coleção formada associada a estridor, dispneia ou extensão mediastinal afasta leitura de manejo apenas expectante com antibiótico isolado.Não trate traqueostomia como contraindicada por princípio em infecção cervical profunda; a decisão sobre via aérea depende do risco anatômico de obstrução.

Homem de 62 anos, obeso, diabético não insulinodependente e ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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