Mulher, 49 anos, apresenta-se ao seu consultório com relatório do reumatologista assistente,
por ter recebido diagnóstico de artrite reumatoide, após quadro de 6 meses de evolução de poliartrite de mãos
com rigidez matinal. O reumatologista propôs início de imunossupressão, porém preocupou-se com o fato de
a paciente ter dito que seu pai, com quem mora, recebeu diagnóstico há 2 meses de tuberculose pulmonar.
Nega tosse, febre, perda ponderal ou sudorese noturna.
Porta exames laboratoriais recentes: creatinina 0,57 mg/dL (VR: 0,5-1,2mg/dL), aspartato aminotransferase
20 U/L (VR: 5 - 40U/L), alanina aminotransferase 27 U/L (VR: 7 - 56/L), gama-glutamil transferase 17 U/L (VR:

Question

Mulher, 49 anos, apresenta-se ao seu consultório com relatório do reumatologista assistente,
por ter recebido diagnóstico de artrite reumatoide, após quadro de 6 meses de evolução de poliartrite de mãos
com rigidez matinal. O reumatologista propôs início de imunossupressão, porém preocupou-se com o fato de
a paciente ter dito que seu pai, com quem mora, recebeu diagnóstico há 2 meses de tuberculose pulmonar.
Nega tosse, febre, perda ponderal ou sudorese noturna.
Porta exames laboratoriais recentes: creatinina 0,57 mg/dL (VR: 0,5-1,2mg/dL), aspartato aminotransferase
20 U/L (VR: 5 - 40U/L), alanina aminotransferase 27 U/L (VR: 7 - 56/L), gama-glutamil transferase 17 U/L (VR:
< 50U/L) e Interferon Gamma Release Assay (IGRA) positivo.Radiografia de tórax sem alterações.
Com base na Nota Informativa Nº 4/2023-CGDR/.DCCI/SVS/MS, marque a alternativa CORRETA.  Alternativa A: Diferentemente de outras infecções respiratórias, transmitidas em contatos breves ou casuais, a
tuberculose pulmonar exige exposição prolongada e frequente. Portanto, o convívio com o pai, por si
só, não indicaria o tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis, neste caso.  Ou Alternativa B: Está indicado o início do tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis antes do
início do imunossupressor. Ou Alternativa C: A prova tuberculínica pode substituir o IGRA na investigação de infecção latente por Mycobacterium
tuberculosis, devendo ser indicado o tratamento apenas se enduração maior ou igual 10mm. Ou Alternativa D: Os esquemas de tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis em
imunossuprimidos diferem da população geral, contando com medicações apropriadas a estes
indivíduos.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Está indicado o início do tratamento de infecção latente por Mycobacterium tuberculosis antes do
início do imunossupressor. Gabarito: BFundamento decisivo: Pela Nota Informativa nº 4/2023-CGDR/.DCCI/SVS/MS, em pessoa com indicação de imunossupressor, após afastar tuberculose ativa por avaliação clínica e radiografia de tórax, IGRA positivo já é critério suficiente para tratar infecção latente por Mycobacterium tuberculosis; como a paciente não tem sintomas, tem radiografia normal e fará imunossupressão, o tratamento da ILTB deve ser iniciado antes dessa terapia, sempre que possível.Tema central: ILTB pré-imunossupressãoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque nega a indicação com base no convívio domiciliar, quando a própria nota considera exposição à tuberculose ativa nos últimos dois anos como critério de tratamento da ILTB após exclusão de doença ativa. Além disso, neste caso nem seria necessário depender apenas do contato: o IGRA positivo, isoladamente, já indica tratamento em candidata à imunossupressão.BCertaA alternativa B está correta porque o enunciado já entrega os três pontos que definem a conduta na nota: candidata a imunossupressão, exclusão clínica e radiográfica de tuberculose ativa e IGRA positivo. Nesse cenário, a nota considera o IGRA reagente/positivo critério para tratamento da ILTB e recomenda iniciar esse tratamento antes do imunossupressor, sempre que possível; se não for possível concluir antes, ao menos após 1 mês de tratamento da ILTB.CErradaEstá errada por dois motivos médicos objetivos. Primeiro, embora a prova tuberculínica possa ser usada como alternativa ao IGRA, o ponto de corte correto nesse cenário é PT ≥ 5 mm, e não ≥ 10 mm. Segundo, com IGRA já positivo, a nota não recomenda repetir nem substituir o teste para decidir tratamento; o resultado já basta para indicar ILTB após exclusão de tuberculose ativa.DErradaEstá errada porque atribui aos imunossuprimidos esquemas próprios de tratamento da ILTB, o que a nota não sustenta. Segundo a Nota Informativa nº 4/2023, os esquemas terapêuticos são os mesmos da população geral; o que muda nesse grupo é a necessidade de rastrear, indicar tratamento com limiar apropriado e iniciá-lo antes da imunossupressão, com atenção a interações, comorbidades e monitorização.Pegadinha da questãoA banca mistura duas confusões frequentes: achar que radiografia normal e ausência de sintomas afastam a necessidade de tratar ILTB, quando isso apenas ajuda a excluir tuberculose ativa; e trocar o critério de indicação em candidato à imunossupressão, elevando indevidamente a PT para 10 mm ou exigindo confirmação adicional apesar de IGRA positivo.Dica para questões semelhantesEm candidato a imunobiológico ou imunossupressor, primeiro afaste tuberculose ativa; se não houver quadro clínico sugestivo e a radiografia não mostrar doença, pense em ILTB.Nesse contexto, IGRA positivo ou PT ≥ 5 mm já sustentam tratamento da ILTB; não exija PT de 10 mm.Se o teste já veio reagente/positivo, não há necessidade de repetir ou fazer outro em série para decidir tratar.O diferencial no imunossuprimido é a indicação e o momento do tratamento, não um esquema exclusivo de medicação.

Mulher, 49 anos, apresenta-se ao seu consultório com relatór...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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