Homem de 41 anos, pessoa vivendo com HIV, contagem de TCD4 d...
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Q3874634
Medicina
Homem de 41 anos, pessoa vivendo com HIV, contagem de TCD4 de 46 células/mm³, carga
viral de 180.000 cópias/mL, apresenta convulsões e confusão mental há 3 dias. Tomografia de crânio revela
lesões múltiplas com realce em anel e edema perilesional.
Foi iniciado tratamento empírico para neurotoxoplasmose. Após 14 dias, não houve melhora clínica nem radiológica.
Dentre as alternativas abaixo, marque a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL a ser considerada neste caso.
Foi iniciado tratamento empírico para neurotoxoplasmose. Após 14 dias, não houve melhora clínica nem radiológica.
Dentre as alternativas abaixo, marque a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL a ser considerada neste caso.
Gabarito comentado
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Gabarito: D
Fundamento decisivo: Em pessoa vivendo com HIV e CD4 muito baixo, lesões cerebrais múltiplas com realce em anel e edema perilesional sugerem neurotoxoplasmose como hipótese inicial; porém, a ausência de melhora clínica e radiológica após 14 dias de tratamento empírico torna linfoma primário do SNC o principal diagnóstico alternativo a ser considerado.
Tema central: Lesões cerebrais em anel no HIV
Análise das alternativas
A
Errada
Incorreta. LEMP tipicamente cursa com lesões desmielinizantes de substância branca, em geral sem realce em anel exuberante, sem edema perilesional importante e sem efeito de massa relevante. O padrão descrito é incompatível com a apresentação mais típica de LEMP.
B
Errada
Incorreta. Meningite criptocócica em HIV avançado costuma se apresentar como síndrome meníngea/subaguda, frequentemente com hipertensão intracraniana, e não como múltiplas lesões focais expansivas com realce em anel e edema perilesional. A síndrome anatômica do caso é parenquimatosa expansiva, não meníngea.
C
Errada
Incorreta. Tuberculose meningoencefálica pode entrar no diferencial de acometimento do SNC em PVHIV e pode ter tuberculomas, mas, no contexto de lesões em anel em AIDS avançada após falha terapêutica para toxoplasmose, o diagnóstico alternativo mais provável é linfoma primário do SNC. Além disso, a TB do SNC tende mais a meningite basal, pares cranianos, hidrocefalia, infartos ou tuberculomas do que ao padrão mais compatível com o caso.
D
Certa
A alternativa D está correta porque o caso reúne o cenário em que linfoma primário do SNC se torna a hipótese mais provável após a suspeita inicial de neurotoxoplasmose: imunossupressão avançada, lesões expansivas com realce em anel e, sobretudo, falha de resposta clínica e radiológica após 14 dias de tratamento empírico. Nesse contexto, a não resposta no intervalo esperado pesa mais que a imagem inicial.
Pegadinha da questão
A banca explora quem para no diagnóstico inicial mais comum, neurotoxoplasmose, e não valoriza que a falta de melhora após 14 dias muda o principal diferencial para linfoma primário do SNC; também testa a confusão entre qualquer manifestação neurológica do HIV avançado e LEMP, apesar de a imagem não ser típica de LEMP.
Dica para questões semelhantes
- Em HIV com CD4 muito baixo e lesões em anel, pense primeiro em neurotoxoplasmose, mas reavalie o diagnóstico se não houver resposta em 10 a 14 dias.
- Use a resposta ao tratamento empírico como critério diagnóstico prático no diferencial entre toxoplasmose e linfoma primário do SNC.
- Confronte sempre a alternativa com o padrão de imagem: lesão desmielinizante sem efeito de massa sugere LEMP; lesão expansiva com edema e realce em anel aponta para outro grupo de diagnósticos.
- Não escolha criptococose ou tuberculose apenas por associação com CD4 baixo; a neuroimagem e a síndrome anatômica precisam bater com a alternativa.
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