Uma mulher de 52 anos com diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar apresenta-se com
dispneia aguda, dor torácica pleurética e
hipoxemia. O tomograma computadorizado com
angiografia pulmonar confirma oclusão
segmentar de artérias pulmonares bilateralmente.
A avaliação hemodinâmica revela frequência
cardíaca de 110 batidas por minuto, pressão
sistólica do ventrículo direito elevada e elevação
de troponina sérica. Estratifique o risco de
morbimortalidade desta paciente conforme
apresentação clínica:

Question

Uma mulher de 52 anos com diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar apresenta-se com
dispneia aguda, dor torácica pleurética e
hipoxemia. O tomograma computadorizado com
angiografia pulmonar confirma oclusão
segmentar de artérias pulmonares bilateralmente.
A avaliação hemodinâmica revela frequência
cardíaca de 110 batidas por minuto, pressão
sistólica do ventrículo direito elevada e elevação
de troponina sérica. Estratifique o risco de
morbimortalidade desta paciente conforme
apresentação clínica: Alternativa A: Risco baixo, pois não apresenta hipotensão
sistêmica ou evidência de choque cardiogênico,
bastando anticoagulação oral inicial com
varfarina. Ou Alternativa B: Risco intermediário com comprometimento
moderado da função ventricular direita ou
elevação de biomarcadores de necrose
miocárdica, justificando anticoagulação
parenteral e observação. Ou Alternativa C: Risco intermediário-alto com aumento de
pressão do ventrículo direito associado a
marcadores de injúria miocárdica em ausência de
hipotensão, requerendo anticoagulação intensiva
e considerar trombolítico. Ou Alternativa D: Risco catastrófico com dados inequívocos de
choque, determinado pela presença de
hipotensão refratária e elevação simultânea de
todos os marcadores de dano miocárdico. Ou Alternativa E: Risco baixo-intermediário devido à
anticoagulação parenteral ser suficiente para
reverter o comprometimento hemodinâmico em
fases iniciais.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Risco intermediário-alto com aumento de pressão do ventrículo direito associado a marcadores de injúria miocárdica em ausência de hipotensão, requerendo anticoagulação intensiva e considerar trombolítico. Gabarito: CFundamento decisivo: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, Table 8: "Intermediate–high - +e + + Intermediate–low - +e One (or none) positive ... a One of the following clinical presentations (Table 4): cardiac arrest, obstructive shock (systolic BP <90 mmHg or vasopressors required to achieve a BP >90 mmHg despite an adequate filling status, in combination with end-organ hypoperfusion), or persistent hypotension (systolic BP <90 mmHg or a systolic BP drop ≥40 mmHg for >15 min, not caused by new-onset arrhythmia, hypovolaemia, or sepsis)." No caso, não há hipotensão nem choque, mas há disfunção/sobrecarga de ventrículo direito e troponina elevada, o que enquadra a paciente em risco intermediário-alto.Tema central: Estratificação do TEPAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a ausência de hipotensão ou choque apenas exclui o alto risco; não autoriza classificar como risco baixo quando há dois marcadores prognósticos positivos no caso: pressão elevada do ventrículo direito e troponina elevada. O confronto correto da diretriz é estabilidade hemodinâmica + disfunção de VD + troponina positiva = intermediário-alto.BErradaEstá errada porque descreve apenas um risco intermediário genérico, baseado em comprometimento moderado do ventrículo direito ou elevação de biomarcador. No caso concreto, não há apenas um desses elementos, mas ambos. Pela distinção decisiva da diretriz, quando coexistem disfunção de VD e troponina elevada, a categoria deixa de ser intermediário-baixo/genérico e passa a intermediário-alto.CCertaA alternativa C aplica exatamente o critério classificatório adotado na base: ausência de instabilidade hemodinâmica afasta o alto risco, mas a presença simultânea de sobrecarga/disfunção de ventrículo direito e troponina elevada define o subgrupo intermediário-alto. A referência à consideração de trombolítico é compatível apenas como possibilidade em contexto de vigilância intensiva, mas o ponto decisivo da questão é a estratificação prognóstica, e nisso a alternativa coincide com a diretriz oficial.DErradaEstá errada porque o alto risco exige instabilidade hemodinâmica objetiva: parada cardíaca, choque obstrutivo ou hipotensão persistente. Nada disso foi descrito no enunciado. A elevação de troponina e a sobrecarga de ventrículo direito não substituem o requisito de choque ou hipotensão para enquadramento em alto risco.EErradaEstá errada porque o subgrupo intermediário-baixo pressupõe apenas um ou nenhum marcador positivo entre disfunção de ventrículo direito e troponina. Aqui os dois estão presentes. Além disso, a justificativa baseada em suficiência terapêutica da anticoagulação não é o critério classificatório adotado pela diretriz; a estratificação depende do perfil hemodinâmico e dos marcadores de VD e injúria miocárdica.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre ausência de hipotensão e risco baixo. O dado que decide a questão não é só a estabilidade hemodinâmica, mas a associação dessa estabilidade com disfunção de ventrículo direito e troponina elevada, que reclassifica o caso para intermediário-alto.Dica para questões semelhantesPrimeiro exclua alto risco: sem choque, hipotensão persistente ou parada, não é alto risco.Depois verifique os dois marcadores-chave: disfunção/sobrecarga de ventrículo direito e troponina positiva.Se ambos estiverem presentes em paciente estável, a classificação é intermediário-alto; se houver apenas um ou nenhum, cai para intermediário-baixo.Não use a conduta terapêutica como critério primário de estratificação quando a diretriz fornece critérios hemodinâmicos e biomarcadores.

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Gabarito comentado

Gabarito: C

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