Tema central: Complicação intraoperatória de ureteroscopia: perfuração ureteral com extravasamento de contraste. Conduta visa preservar o ureter, evitar urinoma/infecção e reduzir risco de estenose.

Raciocínio clínico: A perfuração durante ureteroscopia indica interromper a manipulação para não ampliar a lesão. A medida padrão é derivar a urina com stent duplo J, permitindo cicatrização da mucosa e muscular. O tempo de permanência recomendado é, em geral, 4 a 6 semanas (muitos serviços adotam 4 semanas) antes de reabordar o cálculo. Cirurgia imediata é reservada para avulsão, transecção completa ou isquemia extensa.

Alternativa correta (A): Interromper o procedimento e passar stent ureteral por 4 semanas. Justifica-se porque: 1) reduz extravasamento; 2) favorece cicatrização; 3) diminui risco de estenose; 4) evita piora da lesão com manipulação adicional. Após 4 semanas, reprograma-se a abordagem do cálculo. Evidência: EAU Guidelines on Urolithiasis (2024) e AUA/UpToDate recomendam derivação com duplo J por 2–6 semanas (prática comum 4–6 semanas) em perfurações sem perda segmentar.

Análise das incorretas:

B) Cirurgia laparoscópica imediata com stent por 6 semanas: excessiva para perfuração iatrogênica sem avulsão/transecção. A abordagem conservadora com stent é padrão. Reserva-se reparo cirúrgico para lesões extensas ou falha da derivação.

C) Finalizar retirada dos fragmentos e stent por 4 semanas: inadequado. Após perfuração, continuar a extração aumenta extravasamento, sangramento e risco de avulsão/estenose. O correto é abortar a manipulação.

D) Cirurgia laparoscópica imediata e stent por 2 semanas: além de indicar cirurgia indevida, o tempo de 2 semanas pode ser insuficiente para cicatrização adequada em perfurações, elevando risco de estenose.

E) Interromper e stent por 2 semanas: acerta em interromper e stentar, mas o período é curto para perfuração com extravasamento visível. Diretrizes recomendam preferir ~4–6 semanas, sobretudo em ureter médio, para melhor reparo.

Dicas de prova e prática:

• Extravasamento de contraste = sinal de perfuração significativa; não prossiga com litotripsia.
• Padrão-ouro: duplo J (e considerar antibiótico e drenagem percutânea se urinoma/sepse).
• Reabordagem eletiva após cicatrização; monitorar sintomas e, se necessário, realizar imagem de controle.

Referências essenciais: EAU Guidelines on Urolithiasis (2024); AUA Guideline on Surgical Management of Stones; UpToDate – Complications of ureteroscopy and their management.

Gabarito: A

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