Mulher de 45 anos, não tabagista e não etilista, apresenta tumor em base de língua com 2,5 cm de diâmetro, com
evolução de seis meses. Ao exame físico, observa-se
lesão nodular submucosa em hemibase de língua à direita, além de presença de múltiplos linfonodos cervicais
bilaterais, o maior com 1,8 cm à direita. A biópsia da lesão primária revela carcinoma de células escamosas não
queratinizante. A imuno-histoquímica é positiva para p16.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética confirmam lesão restrita à base de língua e presença
de múltiplos linfonodos cervicais bilaterais, sem sinais de
ruptura capsular. PET-CT evidencia captação em lesão
primária e em linfonodos cervicais bilaterais, sem evidência de metástases à distância. Após tratamento com
quimiorradioterapia definitiva (70 Gy + cisplatina), a paciente apresenta resposta completa clínica e radiológica.
Dois anos após o tratamento, a paciente permanece sem
evidência de doença, mas apresenta xerostomia grau 2,
disfagia leve para alimentos sólidos e hipotireoidismo em
tratamento.
Assinale a alternativa correta sobre esse caso.

Question

Mulher de 45 anos, não tabagista e não etilista, apresenta tumor em base de língua com 2,5 cm de diâmetro, com
evolução de seis meses. Ao exame físico, observa-se
lesão nodular submucosa em hemibase de língua à direita, além de presença de múltiplos linfonodos cervicais
bilaterais, o maior com 1,8 cm à direita. A biópsia da lesão primária revela carcinoma de células escamosas não
queratinizante. A imuno-histoquímica é positiva para p16.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética confirmam lesão restrita à base de língua e presença
de múltiplos linfonodos cervicais bilaterais, sem sinais de
ruptura capsular. PET-CT evidencia captação em lesão
primária e em linfonodos cervicais bilaterais, sem evidência de metástases à distância. Após tratamento com
quimiorradioterapia definitiva (70 Gy + cisplatina), a paciente apresenta resposta completa clínica e radiológica.
Dois anos após o tratamento, a paciente permanece sem
evidência de doença, mas apresenta xerostomia grau 2,
disfagia leve para alimentos sólidos e hipotireoidismo em
tratamento.
Assinale a alternativa correta sobre esse caso. Alternativa A: A paciente deveria ter sido submetida a cirurgia de
resgate após quimiorradioterapia para confirmar resposta patológica completa. Ou Alternativa B: A presença de metástases linfonodais bilaterais é
comum em carcinomas de orofaringe HPV-positivos. Ou Alternativa C: O estadiamento inicial da paciente seria T2N2cM0,
estágio IVA (8a
 edição TNM para tumores p16 negativos). Ou Alternativa D: O estadiamento inicial da paciente seria T2N2M0,
estágio I (8a
 edição TNM para tumores p16 positivos). Ou Alternativa E: As complicações apresentadas pela paciente são
incomuns e sugerem recidiva tumoral precoce.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] O estadiamento inicial da paciente seria T2N2M0,
estágio I (8a
 edição TNM para tumores p16 positivos). Gabarito: DFundamento decisivo: O caso é de carcinoma de orofaringe p16 positivo, portanto deve ser estadiado pelo AJCC 8 para HPV-mediado: tumor de base de língua de 2,5 cm = T2, linfonodos cervicais bilaterais menores que 6 cm e sem extensão extranodal = N2 clínico, e ausência de metástase à distância = M0; nesse sistema, T2N2M0 corresponde a estágio I, o que confirma a alternativa D.Tema central: Estadiamento AJCC 8 da orofaringe p16+Análise das alternativasAErradaEstá errada porque resposta completa clínica e radiológica após quimiorradioterapia definitiva não indica cirurgia de resgate rotineira para confirmar resposta patológica completa. A conduta pós-tratamento é vigilância, reservando cirurgia para doença residual, resposta duvidosa ou recidiva.BErradaA afirmação é plausível como dado geral de apresentação clínica dos carcinomas de orofaringe HPV-positivos, que frequentemente cursam com doença linfonodal cervical inclusive bilateral. Porém ela não resolve o ponto classificatório central do caso. Em questão de única melhor resposta, a alternativa correta é a que define tecnicamente o estadiamento exato da paciente pela 8ª edição do AJCC, que é a D.CErradaEstá errada porque usa o sistema de estadiamento inadequado. O enunciado informa p16 positivo em tumor de base de língua, portanto deve ser usado o capítulo de orofaringe HPV-mediado da 8ª edição do AJCC, e não o de tumores p16 negativos. Além disso, N2c é nomenclatura do sistema para p16 negativo; no p16 positivo, bilateralidade com linfonodos menores que 6 cm corresponde a N2 clínico. O agrupamento em estágio IVA também não se aplica aqui.DCertaA alternativa D aplica corretamente o sistema de estadiamento exigido pelo caso. O enunciado descreve carcinoma escamoso não queratinizante de base de língua com p16 positivo, portanto o capítulo decisivo é o de carcinoma de orofaringe HPV-mediado da 8ª edição do AJCC. O tumor primário mede 2,5 cm, logo é T2. Há múltiplos linfonodos cervicais bilaterais, com maior de 1,8 cm e sem evidência radiológica de extensão extranodal, o que corresponde a N2 clínico nesse sistema. Sem metástases à distância, é M0. Para orofaringe p16 positiva, T0-T2 N0-N2 M0 compõe estágio I; por isso T2N2M0, estágio I, está correto.EErradaEstá errada porque xerostomia, disfagia leve para sólidos e hipotireoidismo, dois anos após radioquimioterapia, são toxicidades tardias reconhecidas do tratamento de orofaringe e pescoço. Esses achados, isoladamente, não sugerem recidiva tumoral precoce, especialmente quando o enunciado informa que a paciente permanece sem evidência de doença.Pegadinha da questãoA banca explora a troca indevida do sistema de estadiamento: base de língua é orofaringe e p16 positivo obriga usar o AJCC 8 para HPV-mediado, no qual linfonodos bilaterais menores que 6 cm são N2 e ainda podem compor estágio I.Dica para questões semelhantesPrimeiro identifique o sítio anatômico correto: base de língua entra em orofaringe, não em cavidade oral.Se o tumor de orofaringe for p16 positivo, troque mentalmente para o sistema específico de HPV-mediado antes de classificar N e estágio.No estadiamento clínico da orofaringe p16 positiva, bilateralidade nodal menor que 6 cm é N2; não use automaticamente N2c.Após quimiorradioterapia com resposta completa clínica e por imagem, não presuma cirurgia de resgate obrigatória.

Mulher de 45 anos, não tabagista e não etilista, apresenta t...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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