Paciente do sexo feminino, com 62 anos, não tabagista
e não etilista, apresenta tumor cervical à esquerda com
crescimento progressivo há dois meses. Ao exame físico,
observa-se linfonodomegalia em nível III à esquerda, endurecida, parcialmente móvel, medindo aproximadamente 3,5 cm. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
revela adenocarcinoma metastático. A investigação completa com endoscopia digestiva alta, colonoscopia, mamografia, ultrassonografia de tireoide, tomografia computadorizada (TC) de pescoço, tórax, abdome e pelve não
identifica lesão primária. O PET-CT mostra hipercaptação apenas no linfonodo cervical. A análise imuno-histoquímica da amostra da PAAF é positiva para CK7, CK19
e TTF-1, e negativa para tireoglobulina, CK20, CDX-2,
mamoglobina e GATA-3.
Qual o provável sítio primário e a conduta mais adequada, respectivamente?

Question

Paciente do sexo feminino, com 62 anos, não tabagista
e não etilista, apresenta tumor cervical à esquerda com
crescimento progressivo há dois meses. Ao exame físico,
observa-se linfonodomegalia em nível III à esquerda, endurecida, parcialmente móvel, medindo aproximadamente 3,5 cm. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
revela adenocarcinoma metastático. A investigação completa com endoscopia digestiva alta, colonoscopia, mamografia, ultrassonografia de tireoide, tomografia computadorizada (TC) de pescoço, tórax, abdome e pelve não
identifica lesão primária. O PET-CT mostra hipercaptação apenas no linfonodo cervical. A análise imuno-histoquímica da amostra da PAAF é positiva para CK7, CK19
e TTF-1, e negativa para tireoglobulina, CK20, CDX-2,
mamoglobina e GATA-3.
Qual o provável sítio primário e a conduta mais adequada, respectivamente? Alternativa A: Tireoide; tireoidectomia total e esvaziamento cervical
seletivo à esquerda. Ou Alternativa B:  Pulmão; quimioterapia sistêmica baseada em platina. Ou Alternativa C: Mama; mastectomia com biópsia de linfonodo sentinela. Ou Alternativa D: Trato gastrointestinal; endoscopia digestiva alta com
biópsias múltiplas. Ou Alternativa E: Indeterminado; esvaziamento cervical radical modificado à esquerda seguido de radioterapia cervical.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B]  Pulmão; quimioterapia sistêmica baseada em platina. Gabarito: BFundamento decisivo: O perfil imuno-histoquímico do adenocarcinoma metastático cervical favorece primário pulmonar: TTF-1 positivo com tireoglobulina negativa torna tireoide menos provável, enquanto CK20/CDX-2 negativos afastam trato gastrointestinal e mamoglobina/GATA-3 negativos afastam mama. Nesse contexto, entre as alternativas, a conduta compatível com provável origem pulmonar é tratamento sistêmico oncológico, representado por quimioterapia baseada em platina.Tema central: Imuno-histoquímica do primárioAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque TTF-1 positivo isoladamente não define tireoide. Nesta questão, a tireoglobulina negativa enfraquece origem tireoidiana e favorece pulmão entre as opções. Soma-se a isso a ultrassonografia de tireoide sem lesão primária identificada. A conduta proposta pressupõe carcinoma tireoidiano ressecável, o que não é sustentado pelo painel nem pela investigação.BCertaA alternativa B é a correta porque o conjunto CK7+, CK19+ e TTF-1+, com tireoglobulina-, CK20-, CDX-2-, mamoglobina- e GATA-3-, favorece adenocarcinoma pulmonar metastático entre os sítios propostos. O dado decisivo é que TTF-1 não é exclusivo da tireoide; nesse contexto, sua combinação com tireoglobulina negativa torna pulmão mais provável do que tireoide. Além disso, trata-se de metástase linfonodal cervical por adenocarcinoma sem primário de cabeça e pescoço identificado, cenário em que a abordagem compatível com provável origem pulmonar é tratamento sistêmico oncológico, representado na questão por quimioterapia baseada em platina.CErradaEstá errada porque a origem mamária não é sustentada pelo painel: mamoglobina e GATA-3 são negativos, o que reduz fortemente essa hipótese no contexto dado, além de a mamografia não ter mostrado foco primário. A conduta também não corresponde ao problema apresentado, porque mastectomia com linfonodo sentinela é manejo de neoplasia mamária primária identificada, não de adenocarcinoma metastático cervical com outro sítio mais provável pela imuno-histoquímica.DErradaEstá errada porque o trato gastrointestinal já foi investigado sem identificação de primário, e a imuno-histoquímica não o sustenta: CK20 e CDX-2 negativos tornam essa origem improvável no cenário descrito. Repetir endoscopia digestiva alta como resposta principal contraria o dado biológico mais decisivo da questão, que é o painel favorecendo pulmão.EErradaEstá errada porque a questão deixa de ser verdadeiramente indeterminada após a imuno-histoquímica, que aponta mais fortemente para pulmão. Além disso, esvaziamento cervical radical modificado seguido de radioterapia cervical é conduta locorregional inadequada como tratamento principal para adenocarcinoma metastático de provável origem pulmonar, que deve ser abordado sistemicamente. Aplicar aqui estratégia de doença cervical primária/oculta de cabeça e pescoço ignora a natureza extra-cervicofacial sugerida pelo painel.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão de tomar TTF-1 como marcador específico de tireoide e, por isso, induzir cirurgia cervical/tireoidiana. O ponto correto é interpretar TTF-1 junto com a tireoglobulina negativa e com os demais marcadores, o que desloca a hipótese para pulmão.Dica para questões semelhantesEm adenocarcinoma metastático cervical, priorize o painel imuno-histoquímico quando a investigação anatômica não mostra primário.TTF-1 positivo exige distinção entre pulmão e tireoide; tireoglobulina negativa pesa contra origem tireoidiana neste contexto.CK20/CDX-2 negativos enfraquecem trato gastrointestinal, e mamoglobina/GATA-3 negativos enfraquecem mama.Se o perfil apontar para primário pulmonar metastático, a lógica de tratamento é sistêmica, não cirurgia cervical isolada.

Paciente do sexo feminino, com 62 anos, não tabagista e não...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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