Paciente do sexo masculino, com 58 anos, tabagista e etilis...

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Q4156260
Medicina Oncologia , Otorrinolaringologia ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Cirurgião de Cabeça e Pescoço |
Q4156260 Medicina
Paciente do sexo masculino, com 58 anos, tabagista e etilista, apresenta-se com nódulo cervical indolor de crescimento progressivo há quatro meses. Ao exame físico, observa-se linfonodomegalia em nível II à direita, endurecida, fixa a planos profundos, medindo aproximadamente 4 cm. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) revela carcinoma epidermoide metastático. A endoscopia digestiva alta, a nasofibroscopia, a videolaringoscopia e o exame físico (realizado por dois profissionais em momentos diferentes) de cavidade oral e orofaringe não observaram tumor primário. A tomografia computadorizada (TC) de pescoço, tórax e abdome superior não identifica tumor primário. O PET-CT mostra hipercaptação apenas no linfonodo cervical, sem evidência de lesão primária.
Qual é a melhor conduta terapêutica inicial para esse caso?
Alternativas

Gabarito comentado

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Gabarito: D

Fundamento decisivo: Metástase cervical de carcinoma epidermoide sem primário identificado, com linfonodo nível II de cerca de 4 cm, endurecido e fixo a planos profundos, configura doença nodal clinicamente avançada e de alto risco locorregional. Nesse cenário, a conduta não é conservadora nem limitada ao pescoço unilateral, mas tratamento locorregional definitivo e multimodal, o que sustenta o gabarito D.

Tema central: Primário oculto cervical
Análise das alternativas
A
Errada
Quimioterapia neoadjuvante não é a conduta inicial padrão para metástase cervical ressecável de carcinoma epidermoide de primário oculto. O problema dominante é locorregional, e o caso pede tratamento definitivo do pescoço e das áreas de risco mucoso.
B
Errada
O esvaziamento seletivo níveis I-III é insuficiente para um linfonodo metastático de aproximadamente 4 cm e fixo a planos profundos, porque a doença é clinicamente avançada e exige esvaziamento terapêutico mais amplo. A observação após a cirurgia também deixa sem tratamento o risco de doença microscópica residual cervical e o possível primário mucoso oculto.
C
Errada
Radioterapia exclusiva pode ter papel em alguns contextos de primário oculto, mas aqui há doença nodal grande e fixa, de alto risco, em que a estratégia multimodal é mais adequada para controle locorregional. A alternativa também não contempla a intensificação com quimioterapia concomitante sugerida pela base para esse cenário agressivo.
D
Certa
A alternativa D é a melhor resposta porque é a única que contempla tratamento terapêutico para a doença cervical macroscópica e cobertura do risco de primário oculto de vias aerodigestivas superiores. O esvaziamento cervical radical modificado à direita atende ao linfonodo metastático volumoso e fixo, enquanto a radioterapia em campos cervicofaciais bilaterais corresponde à leitura tradicional de prova para cobrir as mucosas e cadeias de risco no carcinoma epidermoide de primário oculto. A quimioterapia concomitante se encaixa no contexto de alto risco clínico descrito pela base, especialmente pela carga nodal e pela fixação, sem que isso deva ser entendido como regra universal fora desse cenário.
E
Errada
Apesar de combinar cirurgia e radioterapia, essa alternativa restringe a irradiação ao pescoço ipsilateral e não contempla os campos cervicofaciais bilateralmente, o que a torna inadequada na lógica do primário oculto de vias aerodigestivas superiores com metástase em nível II. Além disso, omite a quimioterapia concomitante.
Pegadinha da questão
A banca explora a tendência de tratar apenas o linfonodo visível. O dado que impede isso é a combinação de primário oculto com linfonodo nível II grande e fixo: não basta controlar o pescoço de forma limitada, porque há risco relevante de primário mucoso subclínico e de doença regional biologicamente agressiva.
Dica para questões semelhantes
  • Em CEC metastático cervical com investigação negativa do primário, pense em primário oculto de vias aerodigestivas superiores e avalie se a conduta cobre também as mucosas de risco.
  • Linfonodo cervical volumoso e fixo desloca a decisão para tratamento locorregional agressivo; isso afasta observação e cirurgia limitada.
  • PET-CT negativo para primário não exclui foco mucoso subclínico e não autoriza reduzir automaticamente a abrangência do tratamento.
  • Quando a questão trouxer sinais clínicos de alto risco, como fixação e grande carga nodal, procure a alternativa com abordagem multimodal e adjuvância intensificada.

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