Paciente do sexo masculino, com 65 anos, tabagista (30 maço...

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Q4156256
Medicina Oncologia , Otorrinolaringologia ,
Ano: 2025 Banca: VUNESP Órgão: EsFCEx Prova: VUNESP - 2025 - EsFCEx - Oficial - Especialidade: Cirurgião de Cabeça e Pescoço |
Q4156256 Medicina
Paciente do sexo masculino, com 65 anos, tabagista (30 maços/ano) e etilista (quatro doses de destilado/ dia/20 anos), apresenta-se com odinofagia há cinco meses, seguida por rouquidão persistente, disfagia progressiva e emagrecimento de 8 kg nos últimos três meses. Na nasofibrolaringoscopia, observa-se lesão vegetante em região retrocricoidea com extensão para a parede medial do recesso piriforme esquerdo e fixação da hemilaringe ipsilateral. A tomografia computadorizada cervical mostra lesão infiltrativa com invasão grosseira da cartilagem cricoide e presença de linfonodos cervicais ipsilaterais níveis II e III, o maior medindo 2,5 cm, com necrose central. A biópsia confirma carcinoma epidermoide pouco diferenciado. PET-CT não evidencia metástases à distância. Após discussão multidisciplinar, optou-se por tratamento cirúrgico.
Qual a melhor abordagem cirúrgica e a reconstrução indicada para esse caso?
Alternativas

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Gabarito: A

Fundamento decisivo: Tumor avançado de hipofaringe/retrocricoideo, com fixação da hemilaringe e invasão grosseira da cartilagem cricoide, não permite preservação laríngea por cirurgia parcial ou endoscópica; por isso, a ressecção indicada é faringolaringectomia total, com reconstrução faríngea por retalho livre antebraquial.

Tema central: Hipofaringe avançada com laringe fixa
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A é a única compatível com a extensão tumoral descrita. Tumor retrocricoideo com fixação laríngea e invasão da cartilagem cricoide caracteriza comprometimento localmente avançado, inadequado para cirurgia parcial ou endoscópica, porque não permite margem oncológica adequada nem preservação funcional útil da laringe. Nessa situação, a ressecção correta é a faringolaringectomia total. Após essa ressecção, o defeito faríngeo costuma exigir reconstrução, e o retalho antebraquial é opção clássica por ser delgado e maleável. Além disso, como se trata de carcinoma de hipofaringe com pescoço clinicamente positivo, o tratamento cervical bilateral é oncologicamente defensável pela propensão à disseminação linfática contralateral desse sítio.
B
Errada
O erro está na proposta ablativa insuficiente. Faringolaringectomia parcial não se sustenta diante de hemilaringe fixa e invasão grosseira da cartilagem cricoide, achados que contraindicam preservação parcial da laringe do ponto de vista oncológico e funcional. O fato de o retalho peitoral maior poder ser usado em reconstrução não corrige o problema central da ressecção inadequada.
C
Errada
Laringectomia supraglótica não trata adequadamente um tumor cujo epicentro é retrocricoideo, pertencente à hipofaringe, com extensão ao recesso piriforme e invasão de cricoide. Além do erro de topografia, a cirurgia preservaria uma laringe já fixa, o que é incompatível com o grau de comprometimento descrito.
D
Errada
Ressecção endoscópica transoral com laser de CO2 é incompatível com lesão infiltrativa extensa, com invasão cartilaginosa grosseira, fixação laríngea e doença nodal clinicamente positiva com necrose central. Esses achados afastam controle oncológico adequado por abordagem conservadora endoscópica.
E
Errada
A preservação laríngea é o ponto que invalida a alternativa. Não se trata apenas de ressecar hipofaringe, porque a laringe está comprometida estruturalmente e funcionalmente pela fixação e pela invasão da cartilagem cricoide. Assim, faringectomia parcial com preservação da laringe não é oncologicamente adequada, independentemente do retalho proposto.
Pegadinha da questão
A banca explora a confusão entre tumor de hipofaringe retrocricoidea e lesão laríngea passível de tratamento conservador. O dado decisivo que impede essa leitura é a combinação de fixação da hemilaringe com invasão grosseira da cartilagem cricoide.
Dica para questões semelhantes
  • Em tumor retrocricoideo, primeiro defina se há sinais de perda de preservação laríngea: laringe fixa e invasão cartilaginosa afastam cirurgia parcial e ressecção endoscópica.
  • Não escolha a alternativa pela reconstrução; primeiro confirme se a ressecção proposta é oncologicamente compatível com a extensão tumoral.
  • Na hipofaringe com pescoço clinicamente positivo, lembre do risco de disseminação cervical bilateral/contralateral ao analisar a proposta de esvaziamento cervical.

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