Tema central: A questão aborda o manejo do carcinoma hepatocelular (CHC) em paciente com cirrose descompensada, destacando a escolha adequada entre cirurgia, transplante, tratamento sistêmico e métodos ablativos.

Justificativa da alternativa correta (C):

O paciente possui cirrose hepática de etiologia alcoólica, Child-Pugh B (descompensada), escore MELD-Na 14, já apresentou ascite e encefalopatia, e exibe um nódulo hepático típico de CHC, único, 3,2cm, sem invasão vascular, preenchendo critérios de Milão (tumor único ≤ 5cm, sem invasão vascular).

Segundo o Protocolo Clínico: “O escore de Child ≥ 7 (classes B e C) indica cirrose descompensada e é critério para indicação de transplante hepático” (Ministério da Saúde, 2023).

O transplante hepático é a única intervenção realmente curativa na presença concomitante de CHC inicial e cirrose descompensada, além disso, métodos ponte (como ablação) podem ser indicados enquanto aguarda-se o transplante.

Evidências: A sobrevida em 5 anos pós-transplante para CHC dentro dos critérios de Milão supera 70% (UpToDate, EASL 2018).

Análise das alternativas incorretas:

A) Ressecção hepática laparoscópica: Incorreta. Contraindicada em Child B ou C devido ao risco alto de insuficiência hepática pós-operatória. Cirurgias curativas só são possíveis em Child A, função hepática estável e ausência de hipertensão portal significativa.

B) Ressecção hepática por via aberta: Incorreta. Indicação cirúrgica não depende apenas da via, mas da gravidade da doença hepática. Em Child B, o procedimento é contraindicado independentemente da via adotada.

D) Tratamento sistêmico com sorafenibe/lenvatinibe: Incorreta. Reservado para CHC avançado/metastático ou impossibilidade de transplante/ressecção/ablação. Não é terapia inicial, nem preferencial, nem curativa nesse perfil.

E) Métodos localmente ablativos (álcool): Incorreta. Usados como ponte ao transplante, não como tratamento curativo definitivo no paciente cirrótico descompensado com tumor >2cm. Alcoolização perdeu espaço para radiofrequência em tumores até 3cm e não é preferida nesse contexto.

Dica de prova: Atenção à descompensação (ascite, encefalopatia) — sempre que uma questão citar Child-Pugh B/C, ressecção não é indicada! Procure os critérios de transplante e confirme se o tumor encaixa nos critérios de Milão.

Resumo prático: Transplante hepático com possíveis terapias de ponte é conduta padrão ouro nessa situação, baseada em protocolos nacionais e internacionais.

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O paciente descrito apresenta cirrose de etiologia alcoólica, com classe funcional Child-Pugh B e histórico de descompensação com ascite e encefalopatia hepática. Além disso, há um nódulo hipervascularizado e com washout no lobo hepático VIII, muito próximo à veia hepática direita. Nesse contexto, a opção terapêutica correta é a alternativa C, que diz que o paciente deve ser avaliado para transplante de fígado e, conforme o tempo de espera estimado, submetido a tratamento ponte. Isso ocorre porque a ressecção hepática está associada a um risco mais elevado para pacientes com cirrose e, no caso específico, a localização do nódulo é desfavorável para a abordagem laparoscópica. Além disso, métodos localmente ablativos não são recomendados para pacientes com cirrose em estágio avançado. O tratamento sistêmico com sorafenibe ou lenvatinibe não é indicado para esse tipo de lesão hepática. Portanto, o transplante de fígado é a melhor opção terapêutica para o paciente descrito.