Questões de Concurso Militar CIAAR 2023 para Médico da Aeronáutica - Nefrologia

Paciente, sexo feminino, 63 anos, informa quadro de astenia associada à perda ponderal, espumúria, náuseas e vômitos há alguns anos, com piora nos 4 últimos meses. Relata que o quadro era cíclico, aproximadamente a cada 6 meses. No último episódio de agudização dos sintomas (out/21) perdeu em torno de 15 Kg em um mês. Procurou atendimento médico, realizou exames laboratoriais que evidenciavam deterioração da função renal (Cr 1,2 em 2017, em set/21: 2,4 e em dez/21: 4,0) associada à hipercalcemia (CaT 9,2 e Cai 4,69 em 2018 -> CaT 11,74 out/21). 
História de nefrolitiase (realizou litotripsia extracorpórea por 2x refere que permaneceu com cálculo de 1,2 cm em pelve renal D). Presença de linfonodomegalia difusa (cervical, axilar, supraclavicular, mama, inguinal - em investigação). Outros exames: Hb-9,9// PTH-12,5// Vitamina D-11,1// EAS: sangue +++ , proteínas-traços, hemácias-20 por campo// cálcio urina 24 horas-98 mg/ 24 horas//Proteinúria 24h 983 mg/24h // Eletroforese de proteínas: ausência de pico monoclonal// P-anca-negativo// C-anca-negativo// anti-DNA-Não reator // VHS-normal//FR-negativo// TC tórax/abdome/pelve: extensa linfadenomegalia axilar, mediastinal retroperitoneal, intraperitoneal e inguinal, de etiologia a esclarecer. 
Natureza do material: citologia de linfonodo
Resumo da história clínica: Linfonodo ovalado level IV esquerdo, com perda do hilo gorduroso central, medindo até 14,0 mm no eixo curto, apresentando múltiplas calcificações de permeio.
Descrição: Nove esfregaços mostram fundo intensamente hemorrágico, com neutrófilos, linfócitos e incontáveis hemácias. Não há representação de células do parênquima linfonodal.
Conclusão: Vide descrição acima. Não há representação de células do parênquima linfonodal para diagnóstico específico.
Comentários: - À Microscopia de Luz foram notados 15 glomérulos, dos quais 6 (40%) encontram-se globalmente esclerosados. Os glomérulos de alças capilares pérvias, sem sinais de lesões proliferativas/esclerosantes. O parênquima renal revela distorção arquitetural devido à presença de numerosos e difusos granulomas epitelioides, contendo frequentes células gigantes multinucleadas (tipo Langhans e tipo corpo estranho), envolvidos por alguns linfócitos, plasmócitos e raros eosinófilos que frequentemente abrigam cristais de oxalato de cálcio. Os granulomas permeiam praticamente todo o interstício da amostra recebida. Os vasos arteriais exibem ligeiro espessamento da camada média, sem sinais de vasculite, granulomas ou trombos. Não foram notados sinais de cristais ou depósitos amorfos. - Estudos de Imunofluorescência revelam negatividade no compartimento glomerular em todas as pesquisas realizadas, que incluíram o IgG, IgA, IgM, C3, Clq, Fibrinogênio, Kappa e Lambda.
De acordo com o caso clínico apresentado acima, qual é a hipótese diagnóstica?

Sobre a hipertensão arterial resistente, assinale a opção correta.

Paciente do sexo feminino, 41 anos, hipertensa em uso de anlodipino 5mg BID (Relato de bom controle pressórico). 
Paciente assintomática, comparece à consulta médica de rotina com exames laboratoriais mostrando disfunção renal Cr: 2,11 (Cr prévia: 0,89). Solicitada nova função renal e retorno ambulatorial. Retorno com Cr: 3,22, ainda assintomática e é encaminhada ao nefrologista. Propedêutica renal: sedimento urinário ativo (hematúria, proteinúria, leucocitúria estéril) e microalbuminúria: 5719 mg. US RVU e Doppler: Rins de tamanhos discretamentes reduzidos, aumento da ecogenicidade e perda da diferenciação corticomedular. Sem evidência de estenose de artérias renais. Internada para receber pulsoterapia com metilprednisolona e mantida com prednisona Img/kg/dia. Apresentou resposta parcial (Cr 3,22> 2,73). Programada biópsia renal.
Exames Laboratoriais Gerais: Hb 12 / Alb 2,9 / CT 294 / LDL 210 / Trigli 121 / Função hepática sem alteração. DMO: PTH 65 / Cai 1,14 / P 4,6 Sorologias: Hepatite B e C negativas / HIV NR / VDRL NR Reumatológico: C3 e C4 normais / FAN NR / Anti DNA NR / ANCA NR / Eletroforese: ausência de pico monoclonal / Fator reumatoide NR EAS: PTN 3+ HB + Leuc + / Gram: estéril UC NHCB / Proteinúria 24h: 2,18g Creatinina: 05/03/22 : 2,73 / 08/03/22: 2,8 / 10/03/22 : 2,71 

Biópsia renal
1. Microscopia de Luz: foram identificados 19 glomérulos, dos quais 8 (42%) encontram-se globalmente esclerosados e os demais exibem tamanho/volume aumentados, além de expansão moderada e difusa da matriz e celularidade mesangial. Notam-se ainda áreas com espessamento da membrana basal glomerular e focos de duplicação. Há algumas células inflamatórias mononucleadas de permeio as alças capilares glomerulares. Interstício encontra-se moderadamente alargado por interposição de fibras colágenas (25- 35%) permeadas por esparsos mononucleares. Os vasos arteriais revelam espessamento difuso. Sem sinais de vasculite/endotelialite ou trombos luminais.
2. Imunoflorescência


3. Painel de imuno-histoquímica


4. Microscopia eletrônica: achados ultraestruturais de doença de depósito organizado. A pesquisa de vermelho congo foi negativa.
Diante do caso clínico acima, qual é a hipótese diagnóstica?

Avalie as assertivas abaixo, referentes à anticoagulação durante as sessões de hemodiálise.

I. As diretrizes recomendam o uso da heparina para a prevenção de coagulação durante a sessão de hemodiálise (HD). De forma paradoxal, essas drogas podem aumentar o risco de sangramento em pacientes com doença renal crônica em diálise, que frequentemente apresentam algum grau de disfunção plaquetária associada à síndrome urêmica.
II. Em pacientes com sangramento ativo ou com alto risco de sangramento realiza-se hemodiálise sem heparina. Uma opção, caso não sejam utilizados anticoagulantes durante a sessão de hemodiálise, é a lavagem com solução salina (flushing). A principal importância da lavagem periódica é facilitar a inspeção visual do sistema e, consequentemente, a detecção dos sinais de coagulação.

Sobre as assertivas acima, é correto afirmar que 

De acordo com as recomendações do KDIGO DRC (Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease), marque a medida de nefroproteção que não deve ser indicada.