Dados do trabalhador: nome completo do trabalhador, o número de registro de sua identidade e sua função.

Os possíveis danos à saúde do trabalhador em decorrência dos riscos ocupacionais específicos existentes na atividade do empregado.

Os riscos ocupacionais específicos existentes, ou a ausência deles, na atividade do empregado.

Indicação dos procedimentos médicos a que foi submetido ao trabalhador, incluindo os exames complementares e a data em que foram realizados.

O nome do médico coordenador, quando houver, com respectivo CRM e nome do médico encarregado do exame e endereço ou forma de contato, data e assinatura do médico encarregado do exame e carimbo contendo seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina e a definição de apto ou inapto para a função específica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu.