No momento, deve-se indicar revascularização miocárdica a e...

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Q1673998
Medicina Cardiologia e Alterações Vasculares ,
Ano: 2020 Banca: IADES Órgão: SES-DF Prova: IADES - 2020 - SES-DF - Ecocardiografia e Eletrofisiologia Clinica Invasiva |
Q1673998 Medicina
Um paciente de 55 anos de idade, com histórico de diabetes e hipertensão, iniciou, há seis meses, quadro de dor precordial tipicamente anginosa aos esforços, sendo investigado com ecocardiograma com estresse com dobutamina, o qual confirmou isquemia por aparecimento de hipocinesia transitória dos segmentos inferiores apical e médio no estresse. A fração de ejeção de ventrículo esquerdo no repouso foi de 60%. Iniciou-se tratamento diário com AAS 100 mg, rosuvastatina 20 mg e atenolol 50 mg. A investigação da doença arterial coronariana prosseguiu com a solicitação de uma cineangiocoronariografia. Enquanto aguardava os exames, o paciente tornou-se assintomático com a medicação. Após um mês, retornou com o resultado da cineangiocoronariografia, que demonstrava uma lesão de 90% na porção proximal da coronária direita e uma lesão de 40% em terço distal da descendente anterior. Apresentou também exame laboratorial que revelou colesterol total = 130 mg/dL, LDL-C = 42 mg/dL, HDL-C = 25 mg/dL e triglicérides = 315 mg/dL.


Com relação a esse caso clínico e tendo em vista os conhecimentos médicos correlatos, julgue os itens a seguir.
No momento, deve-se indicar revascularização miocárdica a esse paciente, para redução do risco, em longo prazo, de infarto do miocárdio e morte cardiovascular.
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Gabarito comentado: Errado (E)

Tema central: Indicações de revascularização miocárdica em doença arterial coronariana estável. É fundamental saber quando a revascularização (cirurgia ou angioplastia) traz benefício prognóstico e quando o tratamento clínico otimizado é preferível.

Análise do caso:

O paciente, diabético e hipertenso, apresentou angina aos esforços, mas tornou-se assintomático com tratamento medicamentoso (AAS, estatina, betabloqueador). A cineangiocoronariografia mostrou:
- Lesão de 90% na coronária direita (CD) proximal.
- Lesão intermediária (40%) em DA distal.
- Fração de ejeção de VE preservada (60%).

Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2021) e do ESC/ACC/AHA:

“A revascularização coronariana melhora prognóstico em pacientes com lesão significativa do tronco de coronária esquerda, doença de três vasos com disfunção ventricular ou isquemia extensa, ou dois vasos envolvendo a DA proximal.”

Este paciente não apresenta nenhum desses critérios: possui lesão significativa em um único vaso (CD), sem envolvimento do tronco ou DA proximal, e está assintomático com FEVE normal e sintomas controlados.

Justificativa da resposta:

Indicar revascularização agora NÃO é recomendado, pois o prognóstico não se altera em relação ao tratamento clínico otimizado — evidências como o estudo COURAGE (NEJM, 2007) e ISCHEMIA (NEJM, 2020) comprovam que, em casos como esse, a estratégia clínica é tão eficaz quanto a revascularização para evitar infarto e morte cardíaca em longo prazo.
“Não há necessidade de revascularizar paciente assintomático com tratamento clínico vigente, lesão de 1 vaso, sem envolvimento de DA proximal ou tronco.” — Manual de Doenças Cardiovasculares, Brener & Lemos, p. 289.

Estratégia em provas: Fique atento aos critérios clássicos das diretrizes! Pegadinhas comuns envolvem supor que qualquer lesão coronária severa exige intervenção. Reforço: nem toda lesão grave indica revascularização, principalmente em pacientes assintomáticos com FE preservada.

Resumo: Neste caso, o correto é manter o paciente em tratamento clínico otimizado.

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Comentários

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A resposta a essa afirmação é que está incorreta indicar imediatamente a revascularização miocárdica para esse paciente, especificamente visando a redução do risco de infarto do miocárdio e morte cardiovascular a longo prazo. O motivo é que a revascularização miocárdica é geralmente indicada para pacientes com doença arterial coronariana sintomática, que não respondem ao tratamento medicamentoso, ou que apresentam estenose significativa (geralmente acima de 70%) em várias artérias coronárias ou na artéria coronária principal esquerda. No caso desse paciente, ele se tornou assintomático com o tratamento medicamentoso e a obstrução arterial encontrada não é suficientemente grave para justificar uma revascularização. Embora a obstrução na coronária direita seja de 90%, a lesão na descendente anterior é apenas de 40%, não justificando a operação neste momento. Portanto, o tratamento medicamentoso e o controle dos fatores de risco devem ser mantidos e o paciente deve ser monitorado regularmente.

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