Tema central: O caso aborda cuidados paliativos em paciente idosa com demência avançada, acamada, dependente para todas as atividades básicas, com múltiplas internações por pneumonia e piora clínica aguda. O foco é reconhecer o limite de intervenções invasivas e priorizar qualidade de vida conforme diretrizes em geriatria.

Justificativa da alternativa correta (A): O melhor manejo é manter a paciente no domicílio, proporcionando conforto, hidratação por hipodermóclise e analgesia. Segundo o documento oficial "Planejamento terapêutico - Pessoas com Demência", seção Cuidados Paliativos: “A maior parte das ações em cuidados paliativos podem ser realizadas pelas equipes na Unidade ou no domicílio, de acordo com as necessidades do paciente.” A evidência científica também mostra que intervenções como nutrição artificial não promovem melhora clínica significativa nestes cenários, podendo até aumentar o sofrimento.

Dessa forma, a conduta indicada respeita a proporcionalidade terapêutica e os princípios éticos da não-maleficência e autonomia, evitando hospitalizações e procedimentos fúteis. Os cuidados paliativos atuam para aliviar sintomas, manter dignidade e proporcionar o máximo de conforto possível.

Análise das alternativas incorretas:

B) Internação e investigação etiológica são medidas desproporcionais na vigência de doença terminal e prognóstico reservado. Intervenções diagnósticas não alterariam o desfecho, podendo gerar desconforto e iatrogenia.

C) Internação, oxigenoterapia, morfina e sonda nasoentérica significam abordagem invasiva e sem benefício documentado em pacientes nessa fase terminal, contrariando diretrizes de boas práticas paliativas.

D) Nutrição enteral e antibiótico por via invasiva no domicílio igualmente não melhoram sobrevida ou qualidade de vida, conforme MSD Manuals e principais consensos.

E) Hidratação e antibiótico endovenoso mais gastrostomia são técnicas invasivas, inapropriadas em paciente com limitação funcional extrema e prognóstico desfavorável.

Dicas de prova: Atenção a palavras como “iniciar sondagem”, “internação” ou exames em situações de demência avançada. Priorize sempre conforto e paliativos quando o paciente demonstrar limitação funcional grave e repetidas intercorrências infecciosas.

Resumo: Em demência avançada e terminalidade, o correto é limitar intervenções fúteis, focando apoio, hidratação subcutânea e analgesia, como mostram as principais evidências e protocolos oficiais.

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A alternativa correta é a letra A, que apresenta a conduta mais apropriada para essa paciente. Mulher de 87 anos, portadora de Doença de Alzheimer, acamada há 2 anos e com dependência para todas atividades básicas de vida diária. Ela teve duas internações hospitalares recentes por pneumonia. Agora ela apresenta tosse, com secreção que não consegue expelir, sonolência e não consegue comer nada. A opção A é a mais apropriada porque a paciente tem indicação de cuidados paliativos, pois está no final de sua vida e apresenta um quadro clínico que sugere sofrimento. A conduta consiste em manter a paciente no domicílio, oferecendo hidratação por via subcutânea para evitar desconforto e sobrecarga de líquidos, além de analgesia e conforto, evitando intervenções invasivas desnecessárias. As outras alternativas implicam em internação hospitalar e/ou procedimentos invasivos, que podem trazer riscos adicionais e não são indicados para esse caso.

A ALTERNATIVA CORRETA É: A - Manter a paciente no domicílio, iniciar hidratação por hipodermóclise, analgesia e conforto.

ANÁLISE DAS ALTERNATIVAS INCORRETAS:

• B. Internar a paciente, proteger as vias aéreas de aspiração, coletar exames subsidiários e estabelecer as etiologias e tratamentos necessários.
• Justificativa: Embora a internação possa parecer uma opção, a paciente é muito idosa, com demência avançada e já apresentando um histórico de internações, o que pode não trazer benefício significativo. A abordagem deve priorizar o conforto e a qualidade de vida.
• C. Internar a paciente, iniciar oxigenioterapia e morfina, passar sonda nasoentérica, realizar os exames subsidiários e a correção das alterações.
• Justificativa: A internação e a sonda nasoentérica podem ser desnecessárias em um quadro avançado de demência e incapacidade funcional, além de que o uso de morfina deve ser reservado para controle de dor em situações específicas.
• D. Manter a paciente no domicílio, iniciar antibioticoterapia, passar sonda nasoentérica para alimentação e proteção de vias aéreas.
• Justificativa: Iniciar a sonda nasoentérica pode ser invasivo e desnecessário, considerando a condição da paciente e a falta de efetividade em situações de prognóstico avançado.
• E. Manter a paciente no domicílio, iniciar hidratação e antibioticoterapia endovenosa e orientar para instalar gastrostomia.
• Justificativa: A instalação de gastrostomia é uma intervenção invasiva que pode não ser apropriada neste estágio da doença, e a paciente deve ter uma abordagem focada em cuidados paliativos.

EM RESUMO: A abordagem mais adequada para esta paciente é a de manter o conforto e a qualidade de vida, priorizando a hidratação e analgesia no ambiente domiciliar, ao invés de intervenções invasivas ou hospitalização.

PONTOS CHAVE:

• Paciente com Doença de Alzheimer avançada e condições debilitantes exigem cuidados paliativos.
• O foco deve ser no conforto, evitando procedimentos invasivos que não trazem benefícios significativos.