Mulher de 72 anos, tabagista de 60 maços-ano, procurou a emergência por dispneia intensa e súbita.
Ao exame, apresentava hipotensão arterial refratária à ressuscitação volêmica, murmúrio vesicular
reduzido, hipertimpanismo em hemitórax direito e turgência jugular patológica. A conduta inicial mais
adequada é:

Question

Mulher de 72 anos, tabagista de 60 maços-ano, procurou a emergência por dispneia intensa e súbita.
Ao exame, apresentava hipotensão arterial refratária à ressuscitação volêmica, murmúrio vesicular
reduzido, hipertimpanismo em hemitórax direito e turgência jugular patológica. A conduta inicial mais
adequada é:  Alternativa A: pericardiocentese Ou Alternativa B: punção venosa profunda e noradrenalina  Ou Alternativa C: intubação orotraqueal e ventilação mecânica  Ou Alternativa D: punção com agulha grossa no 2º espaço intercostal

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Alternativa [D] punção com agulha grossa no 2º espaço intercostal  Gabarito: DFundamento decisivo: O critério que decide a questão é o reconhecimento clínico de pneumotórax hipertensivo como causa de choque obstrutivo: dispneia súbita, hipotensão refratária a volume, turgência jugular, murmúrio vesicular reduzido unilateral e hipertimpanismo à direita exigem descompressão torácica imediata, sem aguardar exames, o que corresponde à punção com agulha grossa no 2º espaço intercostal.Tema central: Pneumotórax hipertensivoAnálise das alternativasAErradaPericardiocentese trata tamponamento cardíaco, que também pode cursar com hipotensão e turgência jugular, mas não explica os achados pulmonares unilaterais do caso. Hipertimpanismo e redução do murmúrio vesicular em hemitórax direito apontam para pneumotórax hipertensivo, não para derrame pericárdico.BErradaPunção venosa profunda e noradrenalina podem ser medidas de suporte em choque, mas não corrigem o mecanismo obstrutivo do pneumotórax hipertensivo. O problema central é mecânico, por aumento da pressão pleural com redução do retorno venoso; sem descompressão, volume e vasopressor são insuficientes e ainda atrasam a medida salvadora.CErradaIntubação orotraqueal e ventilação mecânica antes da descompressão são inadequadas nesse cenário porque a pressão positiva pode aumentar ainda mais a pressão intratorácica, agravar o pneumotórax hipertensivo e precipitar piora hemodinâmica ou parada. Em presença desse diagnóstico clínico, a descompressão deve vir primeiro.DCertaA alternativa D está correta porque a paciente tem quadro clínico típico de pneumotórax hipertensivo à direita com instabilidade hemodinâmica. Nesse contexto, o aumento da pressão intrapleural colapsa o pulmão ipsilateral, comprime estruturas intratorácicas e reduz o retorno venoso, produzindo choque obstrutivo. A medida inicial salvadora é aliviar imediatamente essa pressão por descompressão pleural no lado acometido.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre choque obstrutivo por tamponamento e por pneumotórax hipertensivo: a turgência jugular e a hipotensão podem lembrar tamponamento, mas o hipertimpanismo e a assimetria do murmúrio vesicular fecham o raciocínio para pneumotórax hipertensivo.Dica para questões semelhantesEm paciente instável, dispneia súbita associada a murmúrio vesicular reduzido unilateral e hipertimpanismo define pneumotórax hipertensivo como diagnóstico clínico de ação imediata.Quando o choque é obstrutivo por causa mecânica intratorácica, a prioridade é remover a obstrução; vasopressor e volume não substituem a correção causal.Não indicar ventilação com pressão positiva antes da descompressão quando o quadro sugere pneumotórax hipertensivo.

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Gabarito comentado

Gabarito: D

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