Homem de 66 anos, com hipertensão e diagnóstico de fibrilação atrial permanente, em uso de
losartana, anlodipino e rivaroxabana, foi levado por familiares à emergência com fraqueza e dificuldade
de se comunicar, sintomas iniciados há 90 minutos. Informaram que fez uso dos seus medicamentos hoje
pela manhã. O exame neurológico evidenciou hemiparesia facio-braquio-crural à direita e afasia motora.
Apresentou National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) de 11 pontos na admissão, pressão arterial
(PA) de 160x90mmHg e glicemia capilar de 160mg/dL. O resultado da tomografia de crânio sem
contraste é normal, e a angiotomografia revelou oclusão de artéria cerebral média à esquerda, a nível do
segmento M1. Nesse momento, a conduta mais adequada é:

Question

Homem de 66 anos, com hipertensão e diagnóstico de fibrilação atrial permanente, em uso de
losartana, anlodipino e rivaroxabana, foi levado por familiares à emergência com fraqueza e dificuldade
de se comunicar, sintomas iniciados há 90 minutos. Informaram que fez uso dos seus medicamentos hoje
pela manhã. O exame neurológico evidenciou hemiparesia facio-braquio-crural à direita e afasia motora.
Apresentou National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) de 11 pontos na admissão, pressão arterial
(PA) de 160x90mmHg e glicemia capilar de 160mg/dL. O resultado da tomografia de crânio sem
contraste é normal, e a angiotomografia revelou oclusão de artéria cerebral média à esquerda, a nível do
segmento M1. Nesse momento, a conduta mais adequada é:   Alternativa A: iniciar trombólise intravenosa e encaminhar à trombectomia mecânica  Ou Alternativa B: prescrever antiagregação plaquetária e anticoagulação  Ou Alternativa C: realizar trombólise intravenosa isoladamente  Ou Alternativa D: indicar somente trombectomia mecânica

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] indicar somente trombectomia mecânica  Gabarito: DFundamento decisivo: Oclusão de grande vaso em janela precoce indica trombectomia mecânica, mas o uso de rivaroxabana no mesmo dia impede, nas recomendações usuais do PCDT do AVC isquêmico agudo do Ministério da Saúde e das diretrizes citadas na base, a trombólise intravenosa sem demonstração laboratorial de ausência de efeito anticoagulante; como o enunciado traz oclusão de ACM-M1 e TC sem hemorragia, a conduta compatível com o gabarito é trombectomia mecânica isoladamente.Tema central: AVC isquêmico e rivaroxabanaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque combina uma conduta indicada com outra contraindicada no cenário descrito. A trombectomia mecânica é apropriada pela oclusão de M1 em janela precoce, mas a trombólise intravenosa não deve ser feita diante do uso recente de rivaroxabana no mesmo dia, sem demonstração laboratorial de ausência de efeito anticoagulante. O erro da alternativa é tratar a janela de 90 minutos como liberação automática para terapia combinada.BErradaEstá errada porque antiagregação plaquetária e anticoagulação não substituem terapia de reperfusão no AVC isquêmico hiperagudo com oclusão proximal de grande vaso. Além disso, anticoagulação imediata após AVC agudo não é a estratégia inicial adequada nesse contexto. O achado decisivo aqui é a oclusão de ACM-M1, que direciona para trombectomia mecânica, não para intensificação antitrombótica clínica.CErradaEstá errada por dois motivos médicos independentes. Primeiro, a trombólise intravenosa fica afastada pelo uso recente de rivaroxabana no mesmo dia, sem exame liberando ausência de efeito anticoagulante. Segundo, existe oclusão de M1, situação em que a trombectomia mecânica é a terapia indicada de reperfusão; portanto, trombólise isolada não responde adequadamente à anatomia vascular do caso.DCertaA alternativa D está correta porque o caso reúne indicação de reperfusão endovascular: AVC isquêmico agudo incapacitante, NIHSS 11, angiotomografia com oclusão de ACM esquerda em M1 e janela de 90 minutos. Ao mesmo tempo, a trombólise intravenosa não se sustenta, porque o paciente tomou rivaroxabana no mesmo dia e o enunciado não fornece exame que demonstre ausência de atividade anticoagulante relevante. Pelo critério decisivo do PCDT do Ministério da Saúde e das diretrizes internacionais citadas na base, isso exclui na prática as opções com trombólise e mantém a trombectomia mecânica como conduta adequada.Pegadinha da questãoA banca explorou a tendência de marcar trombólise por janela muito precoce e TC sem hemorragia, mas o dado que muda a conduta é o uso de rivaroxabana no mesmo dia; isso exclui a trombólise intravenosa e mantém a trombectomia mecânica.Dica para questões semelhantesNo AVC isquêmico hiperagudo, não decida só pela janela temporal: integre também a angiografia vascular e o uso recente de anticoagulante.Oclusão proximal de circulação anterior, como ACM-M1, com déficit incapacitante sustenta indicação de trombectomia mecânica.Uso recente de DOAC, como rivaroxabana, bloqueia a trombólise IV nas recomendações usuais se o enunciado não trouxer prova laboratorial de ausência de efeito anticoagulante.PA e glicemia só afastam reperfusão se realmente preencherem critérios de exclusão; quando estão em níveis não impeditivos, não são o ponto decisivo.

Homem de 66 anos, com hipertensão e diagnóstico de fibrilaçã...

Gabarito comentado

Gabarito: D

Clique para visualizar este gabarito

Questões de assuntos semelhantes

Provas relacionadas