Homem, 44 anos, operário de construção civil, estava em
obra quando, após desabamento de muro, apresentou
lesão por esmagamento de seu membro inferior direito.
Devido à dificuldade ao acesso local, bombeiros levaram 3 horas para resgatá-lo. No atendimento inicial, paciente encontrava-se com PA = 70 x 40 e FC = 120 bpm
em decorrência da perda sanguínea em membro inferior.
Foi colocado torniquete em coxa direita e realizada
expansão com 2 litros de ringer lactato, sendo transportado em prancha rígida e colar cervical ao serviço de
emergência.
A avaliação hospitalar inicial revelou:
A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical.
B: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem
ruídos adventícios. Saturação 96% com cateter de oxigênio 2 litros por minuto.
C: PA = 90 x 40 mmHg, FC = 100 bpm, torniquete em
coxa direita, sem sangramento ativo.
D: Glasgow 15, pupilas isocóricas e foto reagentes.
E: Pelve estável, toque retal sem alterações. Lesão por
esmagamento com deformidade evidente em perna direita, com fratura exposta de tíbia e fíbula Gustillo IIIB,
com perda significativa de tecidos moles. Presença de
pulsos finos distais à lesão.
A melhor conduta frente à lesão do membro inferior é:

Question

Homem, 44 anos, operário de construção civil, estava em
obra quando, após desabamento de muro, apresentou
lesão por esmagamento de seu membro inferior direito.
Devido à dificuldade ao acesso local, bombeiros levaram 3 horas para resgatá-lo. No atendimento inicial, paciente encontrava-se com PA = 70 x 40 e FC = 120 bpm
em decorrência da perda sanguínea em membro inferior.
Foi colocado torniquete em coxa direita e realizada
expansão com 2 litros de ringer lactato, sendo transportado em prancha rígida e colar cervical ao serviço de
emergência.
A avaliação hospitalar inicial revelou:
A: Vias aéreas pérvias, com colar cervical.
B: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem
ruídos adventícios. Saturação 96% com cateter de oxigênio 2 litros por minuto.
C: PA = 90 x 40 mmHg, FC = 100 bpm, torniquete em
coxa direita, sem sangramento ativo.
D: Glasgow 15, pupilas isocóricas e foto reagentes.
E: Pelve estável, toque retal sem alterações. Lesão por
esmagamento com deformidade evidente em perna direita, com fratura exposta de tíbia e fíbula Gustillo IIIB,
com perda significativa de tecidos moles. Presença de
pulsos finos distais à lesão.
A melhor conduta frente à lesão do membro inferior é: Alternativa A: amputação primária transtibial direita. Ou Alternativa B: fixação externa e desbridamento agressivo de partes
moles. Ou Alternativa C: fixação interna e rotação de retalho muscular. Ou Alternativa D: amputação primária transfemoral direita.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] fixação externa e desbridamento agressivo de partes
moles. Gabarito: BFundamento decisivo: Fratura exposta Gustilo IIIB de alta energia, com grande perda de partes moles, mas com pulsos distais presentes, indica membro potencialmente salvável; por isso, a conduta inicial é desbridamento agressivo e estabilização provisória com fixação externa, e não amputação primária nem fixação interna imediata.Tema central: Fratura exposta IIIBAnálise das alternativasAErradaA amputação primária transtibial está incorreta porque a gravidade da fratura exposta IIIB, isoladamente, não define amputação. O enunciado informa pulsos distais, sem descrição de lesão vascular irreparável, isquemia inviabilizante ou destruição global incompatível com salvamento. Portanto, falta o critério médico que justificaria amputação primária.BCertaA alternativa B corresponde ao manejo inicial consolidado da fratura exposta Gustilo IIIB por esmagamento: ampla retirada de tecidos desvitalizados e estabilização do foco com fixação externa. Esse é o passo indicado porque há extensa lesão de partes moles e contaminação importante, mas o membro ainda mostra perfusão distal, o que sustenta tentativa inicial de salvamento. Em trauma ortopédico grave, essa abordagem de controle de danos precede qualquer reconstrução definitiva.CErradaFixação interna com rotação de retalho muscular não é a melhor conduta inicial em esmagamento de alta energia com grande perda de partes moles. Em fratura exposta grave e contaminada, a prioridade é desbridar amplamente e estabilizar temporariamente, geralmente com fixador externo. A necessidade frequente de retalho em lesões IIIB não autoriza reconstrução definitiva imediata como primeiro passo.DErradaA amputação transfemoral é ainda menos defensável do que a transtibial, porque além de não haver indicação formal de amputação primária, o nível acima do joelho sacrificaria tecido viável sem base no enunciado. Não há descrição de inviabilidade global do membro nem de dano proximal que imponha esse nível amputacional.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre fratura exposta Gustilo IIIB e amputação automática. O dado que desmonta essa interpretação é a presença de pulsos distais, somada ao fato de a pergunta cobrar a conduta inicial do membro, que é desbridamento agressivo com fixação externa, não reconstrução definitiva nem amputação sem critério de inviabilidade.Dica para questões semelhantesEm Gustilo IIIB, pense primeiro em desbridamento amplo e estabilização provisória; cobertura definitiva costuma ser etapa posterior.Não indique amputação primária apenas pela classificação da fratura exposta; procure sinais de inviabilidade do membro, como destruição vascular irreparável ou isquemia não reversível.Se houver perfusão distal, mesmo com pulsos finos, isso pesa a favor de tentativa inicial de salvamento do membro.Em trauma contaminado de alta energia, diferencie conduta inicial de controle de danos de reconstrução definitiva.

Homem, 44 anos, operário de construção civil, estava em obr...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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