Tema central: manejo das metástases hepáticas do câncer colorretal (MHCCR), com foco no conceito de ressecabilidade e nas opções terapêuticas (cirurgia, ablação e quimioterapia).

Alternativa correta: D – A ressecabilidade depende da possibilidade de deixar parênquima hepático funcional suficiente (Future Liver Remnant – FLR), com preservação de influxo/efluxo vascular e drenagem biliar, e ressecção com margens negativas (R0). Limiares usuais: ≥20–25% do fígado para fígado normal; ≥30% após quimioterapia intensiva; ≥40% em fígado doente/cirrótico. Estratégias para tornar ressecável: embolização portal, hepatectomia em dois tempos e técnicas parênquimo-poupadoras (até ALPPS em centros selecionados). Diretrizes NCCN/ESMO/ASCO e UpToDate reforçam que o número de metástases não é, isoladamente, critério absoluto; o determinante é o FLR adequado e a possibilidade de R0.

Por que as demais estão incorretas?

A) “Apenas até 3 metástases podem ser operadas” – Falso. Não há limite fixo de número. Lesões múltiplas e bilobares podem ser operadas se for possível manter FLR suficiente e R0, com ou sem conversão por quimioterapia. (NCCN/ESMO; Harrison’s)

B) “Hepatectomia é contraindicada após quimioterapia” – Falso. A quimioterapia é frequentemente usada como neoadjuvante/conversão, e a cirurgia após resposta é prática padrão. Atenção a toxicidades hepáticas: irinotecano (esteato-hepatite) e oxaliplatina (obstrução sinusoidal). Recomenda-se limitar ciclos e reavaliar reserva hepática antes da cirurgia. (ESMO 2022–2023; UpToDate)

C) “Ablação por radiofrequência (RFA) é superior à ressecção em todos os casos” – Falso. A RFA tem melhor desempenho em lesões pequenas (<3 cm) e periféricas; sofre com o “heat-sink” próximo a grandes vasos e apresenta maior taxa de recorrência local que a ressecção. É opção quando a cirurgia não é viável ou como complemento, não substituto universal. (NCCN/ESMO; estudos comparativos)

E) “A cirurgia hepática não melhora a sobrevida global” – Falso. A ressecção oferece potencial de cura e melhora significativa da sobrevida: 5 anos em ~40–60% em séries contemporâneas, muito superior à quimioterapia isolada. (ASCO/ESMO; UpToDate)

Dicas de prova: desconfie de palavras absolutas como “apenas”, “em todos os casos” e “não melhora”. Em MHCCR, pense em: R0 possível + FLR suficiente + preservação vascular/biliar = ressecável. Lembre de estratégias para aumentar FLR (embolização portal/2 tempos) e do papel da quimioterapia de conversão.

Referências: NCCN Guidelines Colon/Rectal Cancer (2023–2024); ESMO Guidelines mCRC (2022–2023); ASCO consensus on CRLM; UpToDate: Management of colorectal liver metastases; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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