Homem, 68 anos, apresentou elevação de PSA em exame de rotina. Nega comorbidades e cirurgias prévias.
Toque retal próstata de 50 g, com nódulo sólido de 2 cm
comprometendo lobos direito e esquerdo. Submetido a
biópsia de próstata, cujo diagnóstico foi adenocarcinoma
usual de próstata, ISUP 3, com 14 fragmentos comprometidos de 18, invasão microvascular e perineural presente. PSA 11,2 ng/mL.
A conduta neste momento é:

Question

Homem, 68 anos, apresentou elevação de PSA em exame de rotina. Nega comorbidades e cirurgias prévias.
Toque retal próstata de 50 g, com nódulo sólido de 2 cm
comprometendo lobos direito e esquerdo. Submetido a
biópsia de próstata, cujo diagnóstico foi adenocarcinoma
usual de próstata, ISUP 3, com 14 fragmentos comprometidos de 18, invasão microvascular e perineural presente. PSA 11,2 ng/mL.
A conduta neste momento é: Alternativa A: ressonância magnética de pelve, tomografia de tórax
e abdome e cintilografia óssea. Ou Alternativa B: radioterapia pélvica exclusiva contemplando linfonodos pélvicos. Ou Alternativa C: não há necessidade de estadiamento, e a prostatavesiculectomia radical com linfadenectomia pélvica
deve ser realizada. Ou Alternativa D: cintilografia óssea e prosseguir com prostatavesiculectomia radical com linfadenectomia pélvica, se o
exame for negativo para metástase óssea.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] ressonância magnética de pelve, tomografia de tórax
e abdome e cintilografia óssea. Gabarito: AFundamento decisivo: O caso não é de baixo risco: o toque retal sugere pelo menos cT2c, com acometimento de ambos os lobos, e a biópsia mostra ISUP 3 com PSA 11,2 ng/mL, o que o coloca ao menos em risco intermediário desfavorável. Nessa situação, a diretriz citada na base indica estadiamento por imagem antes da definição do tratamento definitivo, com imagem seccional e cintilografia óssea como mínimo convencional.Tema central: Estadiamento inicial por imagemAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque contempla o princípio obrigatório neste momento: estadiar a doença local, linfonodal e à distância antes de qualquer tratamento definitivo. O caso não é de baixo risco: há pelo menos cT2c ao toque retal, ISUP 3 e PSA acima de 10 ng/mL. Pela base diretriz apresentada, doença ao menos intermediária desfavorável exige estadiamento por imagem, e o mínimo convencional aceito é imagem seccional e cintilografia óssea. A presença de invasão perineural, microvascular e alto volume de fragmentos comprometidos reforça agressividade, mas o ponto decisivo formal é que a estratificação clínica já indica staging pré-tratamento.BErradaEstá errada porque propõe radioterapia definitiva de imediato, sem estadiamento inicial adequado. Em doença ao menos intermediária desfavorável, não se deve definir tratamento local sem antes avaliar extensão locorregional e presença de metástases. Além disso, a alternativa fixa uma estratégia terapêutica sem o planejamento oncológico completo exigido após o staging.CErradaEstá errada porque afirma que não há necessidade de estadiamento, o que contraria diretamente o critério decisivo da questão. Com cT2c ao toque, ISUP 3 e PSA 11,2 ng/mL, há indicação de imagem antes da prostatectomia radical. A cirurgia pode até ser uma opção terapêutica posterior, mas não deve ser indicada sem excluir doença metastática e sem avaliação locorregional apropriada.DErradaEstá errada porque a cintilografia óssea isolada não completa o estadiamento inicial. A base exige também imagem seccional para avaliação pélvica/abdominopélvica, especialmente para extensão locorregional e linfonodal. Prosseguir para prostatectomia apenas com bone scan negativo deixa o staging incompleto.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre ser potencialmente tratável com terapia local e poder seguir diretamente para tratamento definitivo. O erro é ignorar que ISUP 3, PSA 11,2 e acometimento de ambos os lobos já tiram o caso do grupo que dispensaria imagem de estadiamento.Dica para questões semelhantesSe o câncer de próstata recém-diagnosticado não é baixo risco/favorável intermediário, pense primeiro em estadiamento por imagem antes de escolher cirurgia ou radioterapia.No toque retal, acometimento de ambos os lobos sugere pelo menos cT2c e afasta baixo risco.ISUP 3 com PSA entre 10 e 20 já basta para colocar o caso fora do cenário em que se poderia dispensar staging inicial.Cintilografia óssea isolada não resolve o estadiamento: também é necessário exame seccional locorregional.

Homem, 68 anos, apresentou elevação de PSA em exame de rotin...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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