Tema central: Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA/NAFLD) associada à síndrome metabólica, com esteatose moderada e ausência de fibrose (elastografia 5,5 kPa). O quadro clínico (IMC 30, circunferência abdominal aumentada, HbA1c 6,8%) indica resistência insulínica e risco cardiometabólico.

Raciocínio clínico e diagnóstico: Ultrassonografia com fígado hiperecogênico e CAP 289 dB/m confirmam esteatose; elastografia F0 exclui fibrose significativa. Em paciente com obesidade e disglicemia, trata-se de DHGNA sem NASH comprovada e sem fibrose.

Conduta de escolha (Gabarito: E - Modificação do estilo de vida): É a intervenção com maior evidência para reduzir gordura hepática, inflamação e prevenir progressão. Metas: perda ponderal de 7–10% (≥5% já reduz esteatose), dieta hipocalórica com padrão mediterrâneo, redução de ultraprocessados e frutose, 150–300 min/semana de exercício aeróbico + resistência. Controle de fatores metabólicos (glicemia, lipídios, PA) e evitar álcool excessivo. Diretrizes AASLD 2023, EASL 2024 e UpToDate reforçam estilo de vida como primeira linha em NAFLD sem fibrose. Harrison’s também enfatiza perda de peso como terapia mais efetiva.

Por que as outras alternativas estão incorretas?

A - Silimarina: não há evidência consistente de benefício em esteatose/NASH; não recomendada pelas diretrizes (AASLD/EASL). Pode dar falsa sensação de “hepatoprotetor”.

B - Ácido ursodesoxicólico (UDCA): eficaz em colestases (p.ex., CBP), mas não melhora desfechos de NAFLD/NASH; AASLD não recomenda seu uso para esteatose metabólica.

C - D-penicilamina: quelante usado na doença de Wilson; sem papel na NAFLD e com potenciais efeitos adversos importantes.

D - Vitamina D + zinco: suplementação não mostrou benefício robusto em desfechos hepáticos na NAFLD; não integra conduta padrão.

Pegadinhas e estratégia de prova: Em NAFLD sem fibrose, evite “hepatoprotetores” ou quelantes. Lembre: UDCA é para doenças colestáticas. Fármacos como pioglitazona ou agonistas GLP-1 podem ser considerados em NASH comprovada (especialmente com DM2), mas não substituem a base: perda de peso e exercício.

Fisiopatologia em uma frase: Resistência insulínica aumenta lipólise e entrada hepática de ácidos graxos, promovendo esteatose; a inflamação e estresse oxidativo podem evoluir para NASH e fibrose, preveníveis com redução de peso e melhora metabólica.

Fontes: AASLD Practice Guidance 2023; EASL–EASD–EASO 2024; UpToDate (Management of NAFLD); Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: E) Modificação do estilo de vida com dieta e atividades físicas.

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