Tema central: Síndrome da colelitíase associada a baixa concentração de fosfolipídeo (LPAC), ligada à disfunção da proteína canalicular MDR3 (gene ABCB4), que reduz a fosfatidilcolina na bile. A bile torna-se mais “detergente”, lesando colangiócitos e favorecendo microlitíase intra-hepática e recorrência de cálculos mesmo após colecistectomia.

Alternativa correta: D – “Cursa com disfunção da proteína MDR3, que reduz a fosfatidilcolina na bile.”

Justificativa: A MDR3 transfere fosfatidilcolina para a bile, formando micelas com ácidos biliares e colesterol. Na LPAC, sua disfunção causa bile tóxica para o epitélio biliar, predispondo a litíase intra-hepática e sintomas recorrentes. Evidências: espectro de doença por ABCB4, incluindo LPAC e PFIC3, descrito em Harrison’s, UpToDate e diretrizes europeias de colestase (EASL).

Análise das incorretas

• A – “Evolução assintomática”: Incorreto. LPAC é tipicamente sintomática com cólica biliar, icterícia intermitente e recorrência pós-colecistectomia. Muitas têm início antes dos 40 anos e história familiar positiva (UpToDate).
• B – “Geralmente não há litíase intra-hepática”: Falso. A litíase intra-hepática é marca da LPAC, com achados ultrassonográficos de ecos lineares/artefatos em “comet-tail” nos ductos intra-hepáticos; RNM/CPRM pode confirmar.
• C – “Gama-GT baixo”: Errado. A agressão colangiocítica por bile pobre em fosfolipídeos leva a colestase de alta GGT (semelhante ao espectro da PFIC3 por ABCB4). GGT baixa é típica de defeitos de BSEP (ABCB11), não de MDR3.
• E – “Sem colangite não há agressão epitelial”: Incorreto. A bile “detergente” por falta de fosfatidilcolina lesa o epitélio independentemente de infecção, favorecendo inflamação, estenoses e formação de cálculos/microlitíase.

Como reconhecer na prova

• Mulher jovem, sintomas biliares persistentes após colecistectomia.
• Litíase intra-hepática ao US/CPRM.
• Colestase com GGT elevada.
• Associação com colestase intra-hepática da gestação e história familiar (ABCB4).

Conduta prática

• Ácido ursodesoxicólico (UDCA): primeira linha; torna a bile mais hidrofílica e reduz sintomas/litogenicidade (EASL/UpToDate).
• ERCP para remoção de coledocolitíase quando presente.
• Avaliar ABCB4 em casos recorrentes/familiares; acompanhamento hepatobiliar.

Pegadinhas: confundir com cálculos “comuns” pós-colecistectomia; lembrar que na LPAC há intra-hepática e GGT alta, além de fisiopatologia por MDR3/ABCB4.

Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate: Low-phospholipid-associated cholelithiasis (LPAC) syndrome; EASL Clinical Practice Guidelines on cholestatic liver diseases.

Gabarito: D

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