O início de terapia renal substitutiva é mandatória, porém e...
Um paciente de quarenta e cinco anos de idade diagnosticado havia vinte e cinco anos com diabetes melito (DM) tipo 2 procurou atendimento médico referindo inchaço por todo o corpo, urina espumosa e com volume reduzido, quadro que, de acordo com ele, havia se agravado no último mês. Ele informou, ainda, que esses sintomas vinham acompanhados de náuseas matinais, na maioria das vezes seguidas de vômitos, prurido generalizado e hiporexia. Ao exame físico, ele apresentava edema palpebral e de membros inferiores ++/+4 (duas cruzes em quatro) e palidez cutaneomucosa ++/+4. A pressão arterial verificada foi de 170 mmHg × 100 mmHg, e a frequência cardíaca de 108 bpm. AR: MVF abolido bilateralmente em bases pulmonares. Abdome: macicez móvel presente. Os exames complementares mostraram os seguintes resultados: hemoglobina = 10,3 g%; hematócrito = 28%; ureia = 230 mg/dL; creatinina = 11,5 mg/dL; sódio plasmático = 122 mEq/L; potássio = 7,3 mEq/L; glicemia = 288 mg/dL. A gasometria revelou bicarbonato sérico = 12 e Ph = 7,32. O exame sumário de urina mostrou proteinúria +++/+4 e cetonúria negativa. A taxa de filtração glomerular estimada pela fórmula CKD-EPI foi de 6 mL/minuto/1,73 m2 de superfície corporal. Uma radiografia de tórax mostrou derrame pleural bilateral.
Considerando esse caso clínico, julgue os itens subsequentes.
Gabarito comentado
Confira o gabarito comentado por um dos nossos professores
Tema central: Esta questão aborda o início da terapia renal substitutiva (TRS) em situação emergencial, destacando a escolha do acesso vascular adequado de acordo com a urgência clínica.
Justificativa da alternativa correta ("Errado"):
O paciente apresenta um quadro grave de insuficiência renal terminal com complicações potencialmente fatais: hipercalemia grave (K+ = 7,3 mEq/L), acidose metabólica (bicarbonato = 12 mEq/L, pH = 7,32), edema importante, síndrome urêmica (náuseas, vômitos, prurido, palidez) e sinais de sobrecarga volêmica (derrame pleural bilateral, macicez móvel no abdome). Estes são indicativos clássicos para início imediato de TRS segundo diretrizes modernas (SBN, UpToDate).
O erro da afirmativa: o item afirma que a TRS só deve ser iniciada após a confecção e maturação de uma fístula arteriovenosa (FAV). Isso está incorreto. Em situações de urgência dialítica, como o caso apresentado, a hemodiálise deve ser feita imediatamente, sem aguardar a maturação da FAV (que leva de 4 a 8 semanas).
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Renal Crônica do Ministério da Saúde (p. 60): “O início da hemodiálise deve ser feito com acesso venoso central quando se necessita iniciar imediatamente a TRS.” O uso de cateter venoso central é autorizado e seguro como acesso provisório nestas condições agudas, enquanto se providencia o acesso definitivo.
Análise das alternativas:
“Certo”: Errado, pois adiar a TRS aguardando a maturação da FAV pode ser fatal. O acesso definitivo deve ser planejado, mas não pode atrasar um tratamento emergencial para salvar a vida do paciente.
“Errado”: Correto, porque indica que a afirmativa está equivocada: o início da TRS é mandatório, independentemente da maturação prévia da FAV.
Pegadinhas/Detalhes sutis: Atenção ao termo “somente”, que restringe de modo inadequado a conduta. Em urgências renais, nunca se deve adiar a terapia esperando uma FAV amadurecer.
Referências utilizadas: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nefrologia, UpToDate, Protocolo Clínico da DRC (MS).
Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!
Clique para visualizar este gabarito
Visualize o gabarito desta questão clicando no botão abaixo
Conheça nossos planos