Tema central: Tomografia e RM na hemorragia intracerebral (HIC) aguda, com foco nas sequências sensíveis a suscetibilidade (T2*/GRE e SWI) para detecção de micro-hemorragias e pistas etiológicas, especialmente em idosos com hemorragia lobar (sugestiva de angiopatia amiloide cerebral — AAC).

Alternativa correta: E – Sequências T2*/GRE mostram múltiplos focos de hipossinal (efeito de suscetibilidade), compatíveis com micro-hemorragias. Em idosos com HIC lobar, esse padrão é típico de AAC. A SWI é ainda mais sensível que GRE para esse achado. Diretrizes AHA/ASA (2022) e revisões do UpToDate recomendam RM com T2*/SWI quando há suspeita de AAC para definir etiologia e risco de novas hemorragias.

Raciocínio clínico: HIC lobar em paciente idoso + convulsão aponta para AAC. A RM com T2*/SWI pesquisa micro-sangramentos corticais/subcorticais disseminados, reforçando o diagnóstico. Isso orienta prognóstico e manejo (p. ex., cautela com anticoagulação).

Análise das alternativas incorretas

A) “Hipossinal em T1 e T2, característico de hematoma agudo.” Parcialmente verdadeiro para T2 (deoxi-hemoglobina → hipossinal no período agudo ~1–3 dias), porém em T1 o sinal costuma ser iso a discretamente hipo, não um marcador específico. Além disso, não é o “principal” achado pedido na questão, que foca na caracterização etiológica (microbleeds).

B) “Hipersinal em T2 e FLAIR com efeito de massa...” O edema perilesional sim é hiperintenso em T2/FLAIR e pode haver efeito de massa, mas o núcleo do hematoma agudo tende a ser hipointenso em T2. A assertiva generaliza incorretamente o sinal do conteúdo hemorrágico.

C) “DWI com restrição indicativa de isquemia.” Hematoma não é infarto; o DWI pode ter artefatos e sinal variável (incluindo T2 blackout), e não é o principal marcador em HIC. Restrição verdadeira aponta mais para isquemia do que para hemorragia.

D) “Sem indicação de RM.” Falso. Embora a TC seja excelente para diagnóstico inicial, a RM (T2*/SWI) é recomendada para investigar etiologia (AAC, cavernoma, transformação hemorrágica, tumor), conforme AHA/ASA 2022 e UpToDate.

Dica de prova (pegadinha): memorize a evolução temporal do sinal do hematoma: hiperagudo (T2↑), agudo (T2↓), subagudo precoce (T1↑/T2↓), subagudo tardio (T1↑/T2↑), crônico (anel hipossinal em T2*/hemossiderina). E, em idoso com HIC lobar, pense em AAC → procure microbleeds em T2*/SWI.

Referências essenciais: AHA/ASA Guideline for Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (2022); UpToDate: Spontaneous intracerebral hemorrhage: Acute diagnosis and management; Osborn’s Brain (RM de hemorragias).

Estratégia: destaque idade + topografia lobar → suspeite AAC → escolha o método que revela micro-hemorragias (T2*/SWI) → alternativa E.

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