Um paciente de 68 anos é admitido no serviço de
emergência com quadro súbito de hemiparesia e
afasia. A tomografia computadorizada (TC) de
crânio realizada na admissão não demonstra
alterações. Diante desse cenário, qual o principal
achado de ressonância magnética (RM) cerebral
que confirmaria o diagnóstico de isquemia
cerebral aguda?

Question

Um paciente de 68 anos é admitido no serviço de 
emergência com quadro súbito de hemiparesia e 
afasia. A tomografia computadorizada (TC) de 
crânio realizada na admissão não demonstra 
alterações. Diante desse cenário, qual o principal 
achado de ressonância magnética (RM) cerebral 
que confirmaria o diagnóstico de isquemia 
cerebral aguda?  Alternativa A: Hipersinal em T2 e em FLAIR, com efeito de 
massa.  Ou Alternativa B: Hipersinal na difusão (DWI) e hipossinal no 
mapa de coeficiente de difusão aparente (ADC).  Ou Alternativa C: Hipersinal em T1 e em T2, sugestivo de 
hemorragia.  Ou Alternativa D: Hipossinal em T2* e em sequências de 
gradiente-eco, indicativo de microhemorragias.  Ou Alternativa E: Hipersinal em T2 e FLAIR, com atrofia 
cortical e dilatação ventricular.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Hipersinal na difusão (DWI) e hipossinal no 
mapa de coeficiente de difusão aparente (ADC).  Gabarito: BFundamento decisivo: Na isquemia cerebral aguda, o achado mais precoce e característico na RM é a restrição à difusão por edema citotóxico, com hipersinal em DWI e hipossinal no mapa ADC; por isso, diante de TC inicial normal e déficit focal súbito, a alternativa B confirma o diagnóstico.Tema central: RM no AVC isquêmico agudoAnálise das alternativasAErradaHipersinal em T2 e FLAIR com efeito de massa não é o principal achado confirmatório nas primeiras horas da isquemia. Alterações em T2/FLAIR são menos precoces do que a restrição à difusão e esse padrão sugere edema já mais estabelecido, podendo corresponder a fase mais tardia/subaguda ou outros processos, não ao marcador mais sensível da fase aguda.BCertaA alternativa B descreve o padrão mais precoce e característico do infarto cerebral agudo na RM. Na isquemia aguda ocorre edema citotóxico, que reduz a difusão da água no parênquima acometido. Isso se manifesta como hipersinal em DWI com ADC reduzido, combinação que confirma restrição verdadeira à difusão e distingue o evento isquêmico agudo de achados hemorrágicos, crônicos ou de fases mais tardias. Esse padrão pode estar presente mesmo quando a TC inicial ainda é normal.CErradaA alternativa descreve padrão sugestivo de hemorragia, e a questão pede confirmação de isquemia aguda. Além disso, o sinal do sangue na RM varia conforme a fase do sangramento, de modo que hipersinal em T1 e T2 não representa o padrão central de infarto isquêmico agudo.DErradaHipossinal em T2* e em gradiente-eco indica susceptibilidade magnética por sangue ou produtos hemáticos, compatível com micro-hemorragias ou hemorragia. Essas sequências são úteis para detectar componente hemorrágico, não para confirmar o principal padrão de isquemia cerebral aguda, que depende de DWI/ADC.EErradaAtrofia cortical e dilatação ventricular são sinais de cronicidade e perda parenquimatosa prévia, incompatíveis com a confirmação de um evento isquêmico súbito na admissão. Mesmo o hipersinal em T2/FLAIR, nesse contexto, não substitui o achado decisivo de restrição à difusão.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: achar que TC inicial normal afasta AVC isquêmico e trocar o achado precoce decisivo da RM por alterações em T2/FLAIR ou por sequências sensíveis a sangue. O ponto-chave é que DWI deve ser lida junto com ADC para confirmar restrição verdadeira à difusão.Dica para questões semelhantesEm suspeita de isquemia cerebral aguda com TC normal, procure na RM o padrão DWI hiperintenso com ADC reduzido.Não use DWI isoladamente como confirmação absoluta; o ADC baixo é o que sustenta restrição verdadeira à difusão.T2/FLAIR ajudam, mas não são o principal marcador mais precoce da fase hiperaguda.T2* e gradiente-eco apontam sangue/produtos hemáticos, não o padrão confirmatório central do infarto isquêmico agudo.

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Gabarito comentado

Gabarito: B

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