Com relação à disciplina dos planos de saúde, à luz do direi...

(A) INCORRETA. Tese firmada pelo STJ em sede de Repetitivo (tema 1067): Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro. REsp 1.851.062-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, por maioria, julgado em 13/10/2021. (Tema 1067)

(B) INCORRETA. Súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

(C) CORRETA. Informativo 717 STJ 2021: É de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, o medicamento que, apesar de não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional. REsp 1.943.628-DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 26/10/2021, DJe 03/11/2021.

(D) INCORRETA. Súmula 609 do STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

(E) INCORRETA. TESE para os fins do Art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em14/12/2016, DJe 19/12/2016).

FONTE: MEGE

Sobre o tema da obrigatoriedade dos planos de saúde fornecerem medicamentos não registrados na Anvisa, é preciso ter atenção!

De fato, o STJ consolidou o entendimento segundo qual "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA." (Tema Repetitivo 990).

Todavia, é necessário fazer a devida distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no repetitivo acima e a hipótese julgada também pelo STJ em que o medicamento, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. (REsp n. 1.923.107/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 16/8/2021.)

·        PARA MEDICAMENTO FORNECIDO PELO SUS:

REGRA: o SUS pode negar o fornecimento de medicamento sem registro na ANVISA

EXCETO: demora irrazoável da ANVISA em apreciar o pedido.

Fornecimento pelo Poder Judiciário de medicamentos não registrados pela ANVISA

1. O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais.

2. A ausência de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial.

3. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei 13.411/2016), quando preenchidos três requisitos:

a) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras);

b) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e

c) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.

4. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na Anvisa deverão necessariamente ser propostas em face da União.

STF. Plenário. RE 657718/MG, rel. orig. Min. Marco Aurélio, red. p/ o ac. Min. Roberto Barroso, julgado em 22/5/2019 (repercussão geral) (Info 941).

·        PARA MEDICAMENTO FORNECIDO PELO PLANO DE SAÚDE:

REGRA: Plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamento não registrado da ANVISA.

EXCEÇÃO: apesar de não registrado, o medicamento teve sua importação excepcionalmente autorizada pela ANVISA.

É de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, o medicamento que, apesar de não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional. STJ. 3ª Turma. REsp 1.943.628-DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 26/10/2021 (Info 717).

A letra "B" me parece incompleta. Isso porque, embora não seja possível limitar o tempo de internação HOSPITALAR do segurado (vide Súmula 302 do STJ), é possível cláusula que limite o tempo de internação AMBULATORIAL.

Fonte: Dizer o Direito

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) (Resp 1721705) decidiu que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Ao negar provimento a um recurso especial da Amil, o colegiado manteve a obrigação de que a operadora forneça o medicamento Temodal, destinado a tratamento de câncer. O uso de medicamentos para situações não previstas na bula é conhecido como .

Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, a autoridade responsável por decidir sobre a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico, e não a operadora do plano de saúde.

Complementando, lembrar da alteração da Lei dos planos de saúde (Lei 14.454/2022), editada no nítido intuito de se sobrepor à tese fixada pelo STJ (embora o próprio STJ admite flexibilização do rol da ANS):

“Art. 10.

 § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

ainda: https://www.conjur.com.br/2023-fev-09/stj-nao-analisar-aplicacao-lei-rol-ans-antigo

C

• Não é obrigatório o custeio, por parte dos planos de saúde, de tratamento médico de fertilização in vitro, tendo em vista que o referido procedimento não se enquadra no conceito de planejamento familiar previsto na Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e na Constituição Federal (Súmula 611 do STJ).

• Não é válida cláusula prevista em contrato de seguro-saúde que limite o tempo de internação do segurado, pois tal limitação viola a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde (Súmula 302 do STJ).

• É ilegítima a recusa da operadora de plano de saúde de custeio de medicamento indicado pelo médico responsável pelo beneficiário e cuja importação tenha sido autorizada pela ANVISA, mesmo não havendo registro do fármaco nessa agência reguladora, pois tal recusa configura abuso de direito e ofensa ao princípio da boa-fé contratual (REsp 1.726.563/RS).

• Não é abusiva a conduta do seguro-saúde em condicionar a conclusão do contrato do seguro-saúde à realização, pelo segurado, de exames médicos para a constatação de sua disposição física e psíquica, pois tal conduta visa evitar fraudes e garantir a viabilidade econômica do contrato (REsp 1.105.430/SP).

• Não é dispensável previsão contratual, no que diz respeito à ocorrência de variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, em razão da idade do usuário, pois tal variação deve estar prevista em cláusula clara e transparente e obedecer aos critérios estabelecidos pela ANS (REsp 1.568.244/RJ).

É dispensável a previsão.

O plano de saúde não é obrigado a prever isso, mas também não pode cobrar o aumento depois. :)

letra c

Se trata de questão que aborda disciplina dos planos de saúde, devendo o(a) candidato(a) assinalar a alternativa correta.

A) INCORRETA. Não é obrigatório o custeio, por parte dos planos de saúde, de tratamento médico de fertilização in vitro. Nos termos do Tema 1.067: “Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro" (Resp 1822818/SP, Relator: Min. Marco Buzzi).

B) INCORRETA. Em consonância com a Súmula n° 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” Além disso, saliento que a referida cláusula abusiva, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC, é nula de pleno direito, vejamos: “São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; [...]”.

C) CORRETA. Com fundamento no Informativo 717 do STJ: “É de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, o medicamento que, apesar de não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional.”

D) INCORRETA. O seguro-saúde está autorizado a realizar exames médicos para constatar a disposição física e psíquica do segurado. Inclusive, de acordo com a Súmula n° 609 do STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”

E) INCORRETA. Em atenção ao Tema n° 952 fixado pelo STJ, "o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que haja previsão contratual, além de que sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso." (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS).

GABARITO DA PROFESSORA: ALTERNATIVA “C”.