Tema central: infecções necrosantes de partes moles (INPM) no contexto de infecção de sítio cirúrgico e a velocidade de progressão conforme o agente etiológico.

Gabarito: C – certo.

Por quê? As INPM tipo I (polimicrobianas: anaeróbios + gram-negativos + estafilococos), comuns em diabéticos e no pós-operatório/períneo, tendem a início mais insidioso e evolução relativamente mais lenta. Já as infecções por estreptococo β-hemolítico do grupo A (tipo II) e a mionecrose clostridiana (tipo III) são tipicamente fulminantes, com rápida progressão, intensa toxemia e maior risco de choque e morte. Isso decorre da produção de toxinas (p.ex., superantígenos estreptocócicos e alfa-toxina clostridiana) que aceleram a necrose e a instabilidade hemodinâmica. Referências: Diretriz IDSA para infecções de pele e partes moles; UpToDate; Harrison’s.

Estratégia para acertar: identifique as palavras-chave “necrosantes” e compare a cinética dos agentes. Clostrídios/estreptococos = rápida/fulminante; flora mista/estafilococos/gram-negativos = mais lenta (embora S. aureus com toxina PVL possa, raramente, ser agressivo).

Alternativa C (certa): condiz com a classificação clássica (Tipo I mais indolente vs. Tipo II/III mais fulminantes), sustentada por diretrizes (IDSA 2014 e atualizações; UpToDate).

Alternativa E (errada): seria incorreta porque negaria esse padrão. Dizer que flora mista/estafilocócica/gram-negativa é mais rápida que estreptococo/clostrídio contraria a fisiopatologia mediada por toxinas e a evolução clínica observada.

Diagnóstico prático: dor desproporcional, edema, eritema que progride rapidamente, flictenas, anestesia cutânea, crepitação (gás), toxemia. Exames: leucocitose, elevação de CK e lactato. O escore LRINEC é auxiliar e tem limitações. TC/RM podem mostrar gás e espessamento fascial, mas não devem atrasar a exploração cirúrgica quando há forte suspeita.

Conduta (essencial em provas): desbridamento cirúrgico urgente + antibiótico empírico amplo: piperacilina-tazobactam ou carbapenem + clindamicina (inibição de toxinas) + vancomicina/linezolida (cobertura para MRSA). Em suspeita de estreptococo: penicilina G associada à clindamicina. Suporte intensivo. Oxigenoterapia hiperbárica pode ser adjuvante em mionecrose clostridiana, nunca substitui cirurgia. (IDSA; UpToDate; Harrison’s)

Pegadinha: o termo “indolente” pode confundir. Mesmo nas formas mais lentas, INPM é emergência. Evolução “mais lenta” é relativa quando comparada a estreptococo/clostrídio.

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