Tema central: Hepatite B crônica com replicação ativa (HBV DNA elevado) e atividade inflamatória (ALT elevada) — cenário clássico de indicação de tratamento antiviral. Em provas, ao ver “HBV DNA alto + ALT alta”, pense em iniciar terapia (AASLD/EASL/OMS; Harrison; UpToDate).

Alternativa correta: B — Análogos de nucleos(t)ídeos

São a primeira linha para hepatite B crônica com atividade: tenofovir (TDF/TAF) e entecavir. Mecanismo: inibição da polimerase do HBV/“transcriptase reversa”, bloqueando a síntese do DNA viral. Benefícios: potente supressão do HBV DNA, normalização da ALT, regressão histológica e redução de cirrose/HCC, com baixa resistência (AASLD 2018/2023; EASL 2017/2024; OMS 2015/2024; PCDT-MS Brasil).

Conduta prática (resumo de diretrizes):

• Indicar tratamento se ALT elevada e HBV DNA > 2.000 UI/mL (HBeAg-) ou > 20.000 UI/mL (HBeAg+), ou doença significativa na biópsia/Fibroscan.
• Escolha do fármaco: Tenofovir (preferido na maioria; seguro na gestação — TDF) ou Entecavir (cuidado se uso prévio de lamivudina/resistência).
• Duração: geralmente prolongada (frequentemente indefinida), com monitorização clínica, ALT e HBV DNA.

Por que as demais estão incorretas?

A) Interferon peguilado: é opção em casos selecionados (jovens, sem cirrose descompensada, ALT alta, DNA mais baixo, genótipo favorável, desejo de terapia finita). Porém, não é a classe mais indicada de forma geral devido a efeitos adversos, contraindicações e menor taxa de resposta sustentada em muitos perfis (AASLD/EASL). Nesta pergunta, o padrão-ouro são os análogos nucleos(t)ídeos.

C) Inibidores da protease: atuam em HCV (e em HIV), não têm papel no HBV. Erro de alvo terapêutico.

D) Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (NNRTIs): usados no HIV; não são eficazes contra a polimerase do HBV. Classe inadequada para hepatite B.

E) Ribavirina: adjuvante histórico no HCV (com IFN) e em RSV; não tem indicação no HBV crônico e não suprime HBV DNA de forma clinicamente útil.

Estratégia para a prova: Ao identificar “HBV DNA elevado + ALT alta”, marque análogos de nucleos(t)ídeos com alta barreira à resistência (tenofovir/entecavir). Cuidado com a pegadinha do interferon: é válido, mas não é “o mais indicado” de forma ampla.

Referências essenciais: AASLD HBV Guidance (2018, updates 2023); EASL Clinical Practice Guidelines HBV (2017, updates 2024); OMS/WHO HBV Guidelines (2015, atualizações); Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate; PCDT Hepatites Virais – Ministério da Saúde (Brasil).

Gabarito: B

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