Quanto a medidas que podem ser instauradas para otimizar a
ventilação mecânica nesse paciente, considerando a
fisiopatologia do quadro, assinale a alternativa correta.

Question

Texto para a questão Menino, 7 anos de idade, acompanhado no ambulatório de pneumologia por conta de asma grave, com uso irregular de
medicações. É admitido no pronto-socorro pediátrico com dispneia importante, sibilância difusa e tosse seca há cerca de 8 horas,
após auxiliar o pai na limpeza do porão da casa. A mãe relata ter feito uso do salbutamol em casa (6 puffs em doses repetidas ao
longo de 2 horas), sem resposta adequada. Ao exame físico de chegada, apresentava-se agitado, com fala entrecortada, uso
intenso de musculatura acessória, tiragens intercostal e de fúrcula. Ausculta com sibilos expiratórios difusos e redução de
murmúrios vesiculares globalmente. Boa perfusão periférica, ausculta cardíaca com bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros.
FC de 128 bpm, FR de 40 irpm, SpO2 de 87% em ar ambiente e PA de 100×60 mmHg. Foi submetido a tratamento inicial em sala
de emergência, onde iniciou oxigênio por máscara não-reinalante, obtido acesso periférico com administração de metilprednisolona
e iniciado salbutamol inalatório 800 µg repetido a cada 20 minutos e brometo de ipratróprio. Mantido sob monitorização contínua.
Após cerca de 1 hora, encontrava-se ainda com intenso desconforto respiratório, sonolento, mais taquipneico (FR de 50 irpm), com
SpO2 de 90% com máscara não-reinalante. Colhida a seguinte gasometria arterial:
pH: 7,28
PaCO2: 58 mmHg
PaO2: 65 mmHg
HCO3
-
: 24 mEq/L
SpO2: 90%
Optou-se pela transferência à unidade de terapia intensiva para monitorização e seguimento das medidas de tratamento e suporte.  Quanto a medidas que podem ser instauradas para otimizar a
ventilação mecânica nesse paciente, considerando a
fisiopatologia do quadro, assinale a alternativa correta.  Alternativa A: Aumento da PEEP é fundamental para evitar a
hiperinsuflação, característica de quadros obstrutivos
graves.  Ou Alternativa B: Deve-se utilizar volume corrente elevado, próximo a
12 mL/kg de modo a superar a resistência das vias aéreas,
que se encontra muito aumentada no quadro.  Ou Alternativa C: Manter uma relação entre tempos inspiratório e expiratório
por volta de 1:3 associada à hipercapnia permissiva,
permitindo exalação completa do ar e controlando a autoPEEP.  Ou Alternativa D: O aumento da frequência respiratória é medida essencial,
independente da relação entre os tempos inspiratório e
expiratório de modo a evitar a hipercapnia.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Manter uma relação entre tempos inspiratório e expiratório
por volta de 1:3 associada à hipercapnia permissiva,
permitindo exalação completa do ar e controlando a autoPEEP.  Gabarito: CFundamento decisivo: O critério decisivo é a fisiopatologia da obstrução expiratória grave na asma: o enunciado mostra crise asmática grave com fadiga/hipoventilação alveolar e acidose respiratória aguda (pH 7,28, PaCO2 58), quadro em que o risco central é hiperinsuflação dinâmica com auto-PEEP por esvaziamento expiratório incompleto; por isso, a ventilação deve priorizar expiração prolongada e aceitar hipercapnia permissiva, o que corresponde à relação I:E em torno de 1:3 da alternativa C.Tema central: Ventilação na asma graveAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque inverte a mecânica da asma grave. O problema dominante é auto-PEEP por aprisionamento aéreo secundário à obstrução expiratória. Dizer que aumentar a PEEP é fundamental para evitar hiperinsuflação contraria essa fisiopatologia; PEEP extrínseca em excesso pode somar-se à auto-PEEP e agravar a hiperinsuflação dinâmica.BErradaEstá errada porque volume corrente elevado, próximo de 12 mL/kg, não corrige de forma útil a resistência aumentada das vias aéreas. Em asma grave, isso aumenta insuflação pulmonar, pressão alveolar e risco de barotrauma, além de piorar o aprisionamento aéreo. O limite ventilatório aqui é o esvaziamento expiratório, não falta de volume inspirado.CCertaA alternativa C está correta porque ataca o problema mecânico real do status asmático ventilado: a dificuldade não é colocar mais ar para dentro, e sim permitir que o ar saia. Relação I:E em torno de 1:3 favorece tempo expiratório mais longo, reduz aprisionamento aéreo e ajuda a controlar a auto-PEEP. A hipercapnia permissiva é parte da estratégia protetora nesse cenário, porque tentar normalizar rapidamente o CO2 com ventilação mais agressiva aumenta o risco de hiperinsuflação dinâmica, barotrauma e piora hemodinâmica.DErradaEstá errada porque aumentar a frequência respiratória, independentemente da relação I:E, encurta o tempo expiratório e favorece auto-PEEP. Na obstrução expiratória grave, usar mais ciclos para corrigir hipercapnia tende a piorar a mecânica ventilatória, aumentar hiperinsuflação dinâmica e elevar o risco de instabilidade.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre hipercapnia como alvo de correção imediata e hipercapnia como achado tolerável dentro de uma estratégia protetora. Em asma grave ventilada, tentar corrigir o CO2 com frequência alta, volume alto ou PEEP inadequadamente elevada piora justamente o mecanismo central do quadro: o aprisionamento aéreo.Dica para questões semelhantesEm asma grave ventilada, pense primeiro em esvaziamento expiratório incompleto, hiperinsuflação dinâmica e auto-PEEP.Se a questão trouxer obstrução expiratória importante, prefira estratégia com tempo expiratório prolongado e evite frequência respiratória alta.Não escolha alternativas que proponham volume corrente elevado para 'vencer resistência', porque isso aumenta insuflação e risco de barotrauma.Hipercapnia permissiva pode ser aceitável quando o objetivo é evitar ventilação excessivamente agressiva em doença obstrutiva grave.

Quanto a medidas que podem ser instauradas para otimizar a ...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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