Paciente feminino, 58 anos, submetida à histerectomia total ...
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Ano: 2016
Banca:
INSTITUTO AOCP
Órgão:
EBSERH
Prova:
INSTITUTO AOCP - 2016 - EBSERH - Médico - Urologia (CH-UFPA) |
Q736306
Medicina
Paciente feminino, 58 anos, submetida à histerectomia total abdominal, evoluiu no pós-operatório com escape de secreção líquida constante por via vaginal. Foi submetida à uretrocistoscopia e evidenciouse fístula vesicovaginal infratrigonal de 2,5cm. Qual é o melhor tratamento?
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Gabarito: A
Fundamento decisivo: A via de reparo é definida pela topografia: trata-se de fístula vesicovaginal infratrigonal, isto é, baixa e acessível por via vaginal. Nessa situação, o reparo transvaginal é o preferencial; o tamanho de 2,5 cm e o escape contínuo afastam tratamento conservador simples.
Tema central: Reparo da fístula vesicovaginal
Análise das alternativas
A
Certa
A alternativa A está correta porque a localização infratrigonal é o dado anatômico decisivo para escolha da via cirúrgica. Fístulas baixas, simples e acessíveis por via vaginal têm no reparo transvaginal a abordagem preferencial, com menor morbidade e bom acesso ao defeito. O retalho de Martius acrescenta tecido vascularizado ao reparo, reforçando a sutura e separando os planos teciduais, o que é tecnicamente apropriado nesse cenário.
B
Errada
A técnica transabdominal de O’Conor não é a melhor escolha aqui porque a base reserva essa via sobretudo para fístulas altas/supratrigonais, complexas, recidivadas, inacessíveis por via vaginal ou com necessidade de procedimentos associados, como reimplante ureteral. O enunciado descreve uma fístula infratrigonal, e esse dado anatômico favorece a via vaginal.
C
Errada
Sondagem vesical isolada por 21 dias não é o melhor tratamento para uma fístula vesicovaginal já estabelecida, com escape contínuo e 2,5 cm de diâmetro. A base limita o manejo conservador a fístulas muito pequenas, recentes e selecionadas; esse porte torna improvável o fechamento apenas com drenagem vesical.
D
Errada
Injeção endoscópica de substância esclerosante não tem papel estabelecido como tratamento principal para fístula vesicovaginal infratrigonal de 2,5 cm pós-histerectomia. O problema é anatômico e estrutural, e a correção adequada é o reparo cirúrgico formal.
E
Errada
Radioterapia não trata fístula vesicovaginal benigna pós-operatória. Tecnicamente, não promove fechamento da comunicação e ainda pode comprometer os tecidos e a cicatrização, sendo inadequada nesse contexto.
Pegadinha da questão
A banca explora a tendência de escolher a técnica de O’Conor por ser clássica nas fístulas vesicovaginais pós-histerectomia ou de supervalorizar o tamanho de 2,5 cm; porém o dado que realmente define a via é a localização infratrigonal, que favorece reparo vaginal.
Dica para questões semelhantes
- Na escolha da via de reparo da fístula vesicovaginal, priorize primeiro a localização anatômica: fístula baixa/infratrigonal favorece via vaginal.
- Reserve a via abdominal clássica para fístulas altas, complexas, inacessíveis por via vaginal ou com necessidade de procedimentos associados.
- Não indique manejo conservador como melhor resposta quando a fístula já está estabelecida, com escape contínuo e dimensões como 2,5 cm.
- Quando a alternativa trouxer reparo vaginal com retalho de Martius, reconheça o papel do tecido vascularizado como reforço do fechamento e separação das linhas de sutura.
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Comentários
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O melhor tratamento para a paciente descrita na questão é o reparo via vaginal, com interposição de retalho vascularizado retirado do grande lábio (retalho de Martius), opção A. Isso porque a fístula vesicovaginal infratrigonal de 2,5cm é uma comunicação anormal entre a bexiga e a vagina, ocasionando o escape de secreção líquida pela via vaginal. O reparo via vaginal com interposição de retalho vascularizado é um procedimento cirúrgico indicado para a correção de fístulas vesicovaginais, com altas taxas de sucesso e baixa morbidade. As outras opções apresentadas na questão, como a reparo via transabdominal, sondagem vesical prolongada, injeção endoscópica de substância esclerosante e radioterapia, não são as primeiras opções de tratamento para essa condição.
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