Tema central: A questão aborda o melhor manejo farmacológico do diabetes mellitus tipo 2 em paciente idosa, com insuficiência renal moderada e sintomas sugestivos de hipoglicemias (suores noturnos, fraqueza), situação potencialmente grave, especialmente em idosos.

Análise e Justificativa da Alternativa Correta (D):

A paciente apresenta clearance de creatinina de 34 mL/min, com uso de metformina e glibenclamida. Segundo o PCDT do Ministério da Saúde (p. 48-49), metformina deve ter a dose reduzida quando o clearance está entre 30 e 45 mL/min devido ao risco aumentadp de acidose lática em insuficiência renal, com dose máxima recomendada de 1g/dia.

Quanto à glibenclamida, não deve ser usada em pacientes ≥60 anos por ser uma sulfonilureia de longa ação, com extenso risco de hipoglicemia, principalmente com função renal reduzida. O uso prolongado aumenta a possibilidade de episódios silenciosos e noturnos, como relatados pela paciente. O inibidor de DPP-4 (ex: linagliptina) é seguro, eficaz, com baixo risco de hipoglicemia e não necessita ajuste em insuficiência renal (vide estudo CARMELINA).

Portanto, a alternativa D está correta: substituir a glibenclamida por inibidor de DPP-4 e reduzir a metformina é a conduta respaldada por evidências das diretrizes brasileiras e internacionais.

Análise das Alternativas Incorretas:

A) Suspender metformina e manter glibenclamida:
Errado. Glibenclamida eleva o risco de hipoglicemia em idosos e insuficiência renal. Isso contraria as diretrizes (PCDT/SBD).

B) Suspender ambas e iniciar insulina:
Inadequado. Não há necessidade de insulinização em paciente bem controlada (HbA1c 5,0%), e a insulina aumenta ainda mais o risco de hipoglicemia.

C) Substituir apenas a glibenclamida, manter dose alta de metformina:
Errado. Não contempla a redução da metformina, necessária por insuficiência renal moderada (clearance 34 ml/min).

E) Reduzir metformina, manter glibenclamida:
Errado. Reduz o risco da metformina, mas mantém a glibenclamida, insegura para idade e função renal.

Resumo de Estratégia de Prova: Foque sempre em segurança farmacológica em idosos e ajuste de dose conforme função renal. Termos como “idoso”, “insuficiência renal” e “sintomas de hipoglicemia” devem chamar atenção para revisar risco das medicações, conforme diretrizes atuais.

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A conduta correta nesse caso é a alternativa D - substituir a glibenclamida por um inibidor de DPP4 e diminuir a dose da metformina para 1 grama. A paciente apresenta sintomas de hipoglicemia, como suores noturnos e fraqueza, mesmo com níveis normais de glicose. Além disso, a creatinina elevada e o clearence de creatinina reduzido indicam comprometimento da função renal, o que pode aumentar o risco de hipoglicemia com o uso de glibenclamida. A substituição da glibenclamida por um inibidor de DPP4, uma classe de medicamentos que não aumenta o risco de hipoglicemia, é uma opção mais segura. A diminuição da dose de metformina também é necessária devido ao comprometimento renal da paciente.