Em uma unidade de pacientes críticos, houve aumento na incidência de lesões na região sacral, em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. O gerenciamento de risco juntamente com a supervisão de enfermagem foram solicitados para análise dos casos. Descobriu-se que nove pacientes oriundos do centro cirúrgico apresentavam, na admissão da UTI, lesões com flictena, e uma paciente com solução de continuidade foi detectada em um período de três semanas. Considerando essa situação hipotética, a possível causa das ocorrências é a