Um homem de 48 anos apresenta dor torácica em
repouso. O eletrocardiograma mostra elevação
de segmento ST em parede anterior. A
angiografia coronária não evidencia estenose
significativa nas artérias coronárias epicárdicas,
sugerindo infarto de miocárdio com artérias
coronárias não obstrutivas (MINOCA). A
ressonância magnética cardíaca é realizada e
evidencia realce tardio subepicárdico ao longo da
parede anterior ventricular esquerda. Qual o
diagnóstico etiológico mais provável baseado
neste padrão de realce tardio?

Question

Um homem de 48 anos apresenta dor torácica em
repouso. O eletrocardiograma mostra elevação
de segmento ST em parede anterior. A
angiografia coronária não evidencia estenose
significativa nas artérias coronárias epicárdicas,
sugerindo infarto de miocárdio com artérias
coronárias não obstrutivas (MINOCA). A
ressonância magnética cardíaca é realizada e
evidencia realce tardio subepicárdico ao longo da
parede anterior ventricular esquerda. Qual o
diagnóstico etiológico mais provável baseado
neste padrão de realce tardio?  Alternativa A: Miocardiopatia hipertrófica com infarto
miocárdico transmural. Ou Alternativa B: Miocardite aguda com padrão inflamatório
subepicárdico. Ou Alternativa C: Infarto subendocárdico por vasoespasmo
coronariano. Ou Alternativa D: Cardiomiopatia de Takotsubo com disfunção
apical. Ou Alternativa E: Dissecção coronária espontânea com
trombose.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Miocardite aguda com padrão inflamatório
subepicárdico. Gabarito: BFundamento decisivo: O dado decisivo é o padrão de realce tardio subepicárdico na parede anterior do ventrículo esquerdo em contexto de MINOCA. Esse padrão favorece etiologia inflamatória não isquêmica, especialmente miocardite aguda, e afasta infarto isquêmico clássico, que tipicamente compromete o subendocárdio podendo tornar-se transmural. Takotsubo usualmente não apresenta esse padrão típico de realce tardio; dissecção coronária espontânea e vasoespasmo, quando causam infarto, tendem a produzir padrão isquêmico; miocardiopatia hipertrófica não é a explicação mais provável para esse achado.Tema central: Realce tardio subepicárdicoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque a alternativa combina miocardiopatia hipertrófica com infarto transmural, mas o achado decisivo da questão não é de padrão isquêmico transmural. Infarto transmural decorre de extensão a partir do subendocárdio, ao passo que o enunciado descreve realce tardio subepicárdico isolado, que favorece etiologia inflamatória não isquêmica.BCertaA alternativa B está correta porque a miocardite aguda é a hipótese que melhor corresponde ao achado descrito na RMC: realce tardio subepicárdico. Esse padrão é classificado como não isquêmico e favorece lesão inflamatória miocárdica. No contexto de MINOCA, a RMC serve justamente para distinguir causas isquêmicas de não isquêmicas, e o dado fornecido aponta de modo objetivo para miocardite como etiologia mais provável.CErradaEstá errada porque vasoespasmo, se causar infarto, tende a produzir padrão isquêmico de necrose, portanto subendocárdico ou eventualmente transmural. O enunciado, porém, informa realce tardio subepicárdico, incompatível com infarto subendocárdico como explicação mais provável.DErradaEstá errada porque a cardiomiopatia de Takotsubo não tem, como achado típico principal, esse padrão focal de realce tardio subepicárdico compatível com miocardite. O padrão descrito favorece mais diretamente miocardite aguda.EErradaEstá errada porque dissecção coronária espontânea com trombose, quando leva a infarto, tende a gerar padrão isquêmico de realce tardio, especialmente subendocárdico ou transmural. Isso não coincide com o achado subepicárdico informado pela RMC.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre síndrome clínica inicial compatível com infarto e definição etiológica final. MINOCA não fecha a causa, e a elevação do ST não autoriza manter hipótese isquêmica quando a RMC mostra padrão não isquêmico subepicárdico.Dica para questões semelhantesEm RMC, primeiro classifique o realce tardio como isquêmico ou não isquêmico; isso costuma decidir a etiologia.Lembre que infarto miocárdico começa no subendocárdio; por isso, realce subendocárdico ou transmural aponta para mecanismo isquêmico.Se o caso vier como MINOCA, trate-o como síndrome que exige investigação etiológica, não como diagnóstico final.Takotsubo e causas coronarianas podem entrar no diferencial, mas o padrão de realce tardio descrito no enunciado prevalece como critério decisivo.

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Um homem de 48 anos apresenta dor torácica em repouso. O el...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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