Carolina é beneficiária de plano de saúde e foi submetida à cirurgia
bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, com êxito
clínico. Após expressiva perda ponderal, passou a apresentar
excesso significativo de pele, ocasionando dermatites de
repetição, limitações funcionais e prejuízos à sua saúde física e
psicológica.
Diante do quadro, o médico assistente indicou a realização de
cirurgias plásticas com finalidade reparadora e funcional, como
etapa complementar do tratamento iniciado. A operadora do
plano de saúde recusou a cobertura dos procedimentos, alegando
que seriam cirurgias de natureza estética. Sustentou, ainda, que
eventual divergência técnica deveria ser resolvida por junta
médica, cujo parecer teria caráter vinculante.
Inconformada, Carolina ajuizou ação judicial requerendo a
cobertura integral das cirurgias indicadas.
Considerando o Código de Defesa do Consumidor e o
entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça,
assinale a afirmativa correta.

Question

Carolina é beneficiária de plano de saúde e foi submetida à cirurgia
bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, com êxito
clínico. Após expressiva perda ponderal, passou a apresentar
excesso significativo de pele, ocasionando dermatites de
repetição, limitações funcionais e prejuízos à sua saúde física e
psicológica.
Diante do quadro, o médico assistente indicou a realização de
cirurgias plásticas com finalidade reparadora e funcional, como
etapa complementar do tratamento iniciado. A operadora do
plano de saúde recusou a cobertura dos procedimentos, alegando
que seriam cirurgias de natureza estética. Sustentou, ainda, que
eventual divergência técnica deveria ser resolvida por junta
médica, cujo parecer teria caráter vinculante.
Inconformada, Carolina ajuizou ação judicial requerendo a
cobertura integral das cirurgias indicadas.
Considerando o Código de Defesa do Consumidor e o
entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça,
assinale a afirmativa correta.  Alternativa A: As cirurgias plásticas indicadas após a cirurgia bariátrica não
integram, em regra, a cobertura obrigatória dos planos de
saúde, cabendo à operadora avaliar, de forma discricionária,
se o procedimento possui caráter estritamente estético ou
terapêutico. Ou Alternativa B: A cobertura das cirurgias plásticas pós-bariátricas somente é
exigível quando demonstrado que o procedimento possui
finalidade exclusivamente funcional, indecentemente da
indicação do médico assistente responsável pelo tratamento
do beneficiário. Ou Alternativa C: As cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional
indicadas ao paciente pós-cirurgia bariátrica integram o
tratamento da obesidade mórbida e devem ser cobertas pelo
plano de saúde, admitindo-se, em caso de dúvida técnica
razoável, a instauração de junta médica às expensas da
operadora, sem caráter vinculante para o Judiciário. Ou Alternativa D: A operadora de plano de saúde pode submeter a indicação
médica à avaliação de junta médica, cujo parecer técnico
prevalece sobre a prescrição do médico assistente e limita a
atuação do Poder Judiciário quanto à natureza do
procedimento indicado.  Ou Alternativa E:  Ainda que reconhecida a natureza reparadora da cirurgia pósbariátrica, a cobertura pelo plano de saúde depende de
previsão expressa no rol de procedimentos obrigatórios, não
sendo suficiente a demonstração de sua necessidade clínica no
caso concreto.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] As cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional
indicadas ao paciente pós-cirurgia bariátrica integram o
tratamento da obesidade mórbida e devem ser cobertas pelo
plano de saúde, admitindo-se, em caso de dúvida técnica
razoável, a instauração de junta médica às expensas da
operadora, sem caráter vinculante para o Judiciário. Gabarito: CFundamento decisivo: STJ, Tema Repetitivo 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador."Tema central: Cobertura de cirurgia pós-bariátricaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque atribui à operadora discricionariedade para decidir se cobre ou não o procedimento. O Tema 1.069 do STJ fixou justamente o contrário: sendo a cirurgia pós-bariátrica de caráter reparador ou funcional e indicada pelo médico assistente, a cobertura é obrigatória. A operadora não pode reclassificar unilateralmente o procedimento como estético para negar cobertura.BErradaEstá errada por exigir finalidade exclusivamente funcional. A tese repetitiva fala em cirurgia de caráter reparador ou funcional, e não em finalidade exclusivamente funcional. Além disso, a alternativa despreza a indicação do médico assistente, embora o Tema 1.069 expressamente a tome como elemento central da cobertura.CCertaA alternativa C coincide com a tese firmada pelo STJ no Tema 1.069 em seus dois pontos decisivos: primeiro, a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada ao paciente pós-bariátrico não é tratada como mero procedimento estético, mas como parte do tratamento da obesidade mórbida, razão pela qual sua cobertura é obrigatória. Segundo, se houver dúvida técnica justificada e razoável sobre o caráter eminentemente estético do procedimento, a operadora pode instaurar junta médica às suas expensas para dirimir a divergência técnico-assistencial, sem que esse parecer prevaleça automaticamente sobre a indicação do médico assistente e sem vincular o julgador.DErradaEstá errada porque confere à junta médica efeito jurídico que ela não tem. Segundo o Tema 1.069 do STJ, a junta médica pode ser instaurada apenas diante de dúvida técnica justificada e razoável, às expensas da operadora, para dirimir divergência técnico-assistencial; seu parecer não prevalece automaticamente sobre a prescrição do médico assistente e não vincula o Poder Judiciário.EErradaEstá errada porque transforma a previsão expressa em rol de procedimentos em requisito absoluto para cobertura, mas a base decisória informa que o ponto central da questão é o entendimento do STJ de que a cirurgia reparadora/funcional pós-bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e, por isso, tem cobertura obrigatória. A própria base alerta que a referência ao rol da ANS é lateral e não constitui o fundamento central para resolver esta questão.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre cirurgia meramente estética e cirurgia reparadora ou funcional pós-bariátrica, somada ao erro de supor que a junta médica pode substituir a indicação do médico assistente ou vincular o juiz.Dica para questões semelhantesSe o enunciado falar em paciente pós-bariátrico com indicação médica de cirurgia reparadora ou funcional, o ponto de partida é tratá-la como parte do tratamento da obesidade mórbida, não como procedimento estético por definição.Junta médica, nesse tema, só entra se houver dúvida técnica justificada e razoável sobre caráter eminentemente estético do procedimento.O parecer da junta não tem prevalência automática sobre a prescrição do médico assistente e não vincula o Judiciário.Em questões sobre planos de saúde e pós-bariátrico, o critério decisivo é o Tema 1.069 do STJ, não uma alegada discricionariedade da operadora.

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Gabarito: C

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