A investigação de um acidente grave em uma plataforma de pe...
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Ano: 2026
Banca:
Instituto Access
Órgão:
Prefeitura de Contagem - MG
Prova:
Instituto Access - 2026 - Prefeitura de Contagem - MG - Médico Especialista - Do Trabalho |
Q3916162
Segurança e Saúde no Trabalho
A investigação de um acidente grave em uma plataforma
de petróleo revelou que o erro de um operador (falha
ativa) foi a causa imediata. Contudo, a análise
aprofundada mostrou que esta falha só resultou em
catástrofe devido a falhas prévias no treinamento,
manutenção inadequada de alarmes, pressão por
produção e uma cultura de segurança deficiente (falhas
latentes). Qual modelo de análise de causas melhor
explica este acidente? Analise as afirmativas a seguir:
I.O Modelo Sistêmico de James Reason ("Queijo Suíço"), que postula que acidentes em sistemas complexos ocorrem quando as "falhas latentes" (buracos nas defesas organizacionais, como treinamento e manutenção) se alinham, permitindo que uma "falha ativa" (erro humano) atravesse todas as barreiras.
II.O Modelo Sequencial de Heinrich ("Teoria do Dominó"), que define o acidente como uma sequência linear onde o "ato inseguro" (erro do operador) é a causa principal (o dominó central), e a remoção deste ato, por si só, previne o acidente.
III.O Modelo Epidemiológico (Tríade) analisa o acidente com base apenas em fatores econômicos e administrativos, sem considerar a interação entre agente, hospedeiro e ambiente, e tem como principal foco a hierarquização das falhas ativas e das barreiras sistêmicas, como proposto no modelo de Reason.
Assinale a alternativa que apresenta somente as proposições CORRETAS.
I.O Modelo Sistêmico de James Reason ("Queijo Suíço"), que postula que acidentes em sistemas complexos ocorrem quando as "falhas latentes" (buracos nas defesas organizacionais, como treinamento e manutenção) se alinham, permitindo que uma "falha ativa" (erro humano) atravesse todas as barreiras.
II.O Modelo Sequencial de Heinrich ("Teoria do Dominó"), que define o acidente como uma sequência linear onde o "ato inseguro" (erro do operador) é a causa principal (o dominó central), e a remoção deste ato, por si só, previne o acidente.
III.O Modelo Epidemiológico (Tríade) analisa o acidente com base apenas em fatores econômicos e administrativos, sem considerar a interação entre agente, hospedeiro e ambiente, e tem como principal foco a hierarquização das falhas ativas e das barreiras sistêmicas, como proposto no modelo de Reason.
Assinale a alternativa que apresenta somente as proposições CORRETAS.
Gabarito comentado
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Gabarito: B
Fundamento decisivo: A questão se decidia pela identificação do modelo compatível com a combinação entre falha ativa e falhas latentes nas defesas organizacionais; isso aponta para James Reason e torna correta apenas a proposição I.
Tema central: Modelos de análise de acidentes
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque reúne II e III, mas ambas estão incorretas. A II simplifica a causalidade ao tratar o ato inseguro como causa principal e suficiente, e a III descreve de forma errada o modelo epidemiológico, além de lhe atribuir elementos próprios do modelo de Reason.
B
Certa
A alternativa B está certa porque a proposição I descreve corretamente o modelo sistêmico de James Reason. O critério técnico decisivo é a presença simultânea de falha ativa e falhas latentes nas defesas organizacionais, com o acidente ocorrendo quando essas vulnerabilidades se alinham. Isso corresponde ao caso narrado e ao modelo do Queijo Suíço.
C
Errada
Está errada porque, embora inclua a proposição I corretamente, também inclui a II. O problema concreto da II é afirmar que a remoção do ato inseguro, por si só, previne o acidente, o que contrasta com a lógica sistêmica exigida pelo caso, centrada também em falhas latentes e barreiras organizacionais.
D
Errada
Está errada porque inclui II e III, que são materialmente incorretas. A II supervaloriza o ato inseguro como causa principal e suficiente; a III nega a interação agente-hospedeiro-ambiente e transplanta para o modelo epidemiológico a lógica de falhas ativas e barreiras sistêmicas, que pertence ao modelo de Reason.
Pegadinha da questão
A confusão explorada foi levar o candidato a marcar um modelo centrado em erro humano apenas porque houve falha do operador, ignorando que o enunciado destacou expressamente falhas latentes e defesas organizacionais, que apontam para Reason.
Dica para questões semelhantes
- Se o caso destaca falha ativa junto com falhas latentes e barreiras organizacionais, o referencial compatível é o modelo sistêmico de Reason.
- Desconfie de enunciados que tratam o ato inseguro como causa principal e suficiente quando o próprio caso mostra múltiplas condições organizacionais relevantes.
- Quando uma afirmativa sobre modelo epidemiológico nega a interação agente-hospedeiro-ambiente ou lhe atribui a lógica de falhas ativas e barreiras sistêmicas, ela está incorreta.
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