Nos últimos anos, os marcadores moleculares têm
ganhado importância no diagnóstico e classificação dos
gliomas, principalmente pela predição do
comportamento biológico e prognóstico desses tumores.
A recomendação da Organização Mundial da Saúde
(OMS) proposta em 2016 já havia incorporado
marcadores moleculares de alguns tumores do sistema
nervoso central, o que foi ampliado na nova classificação
de 2021, com novos biomarcadores. Quanto aos
gliomas, as principais diferenças foram: a divisão entre
gliomas dos tipos adulto e infantil; a combinação
histológica e molecular na classificação das neoplasias
gliais; o reconhecimento de novas entidades
neoplásicas; a revisão da nomenclatura com abolição de
termos de graduação como anaplásico. A nova
classificação da OMS de 2021 inclui apenas três tipos de
gliomas difusos do adulto: astrocitoma, IDH- mutado;
oligodendroglioma, IDH-mutado e 1p/19q codeletado; e
glioblastoma, IDH-selvagem. Em relação ao astrocitoma,
IDH- mutado, é correto afirmar:

Question

Nos últimos anos, os marcadores moleculares têm
ganhado importância no diagnóstico e classificação dos
gliomas, principalmente pela predição do
comportamento biológico e prognóstico desses tumores.
A recomendação da Organização Mundial da Saúde
(OMS) proposta em 2016 já havia incorporado
marcadores moleculares de alguns tumores do sistema
nervoso central, o que foi ampliado na nova classificação
de 2021, com novos biomarcadores. Quanto aos
gliomas, as principais diferenças foram: a divisão entre
gliomas dos tipos adulto e infantil; a combinação
histológica e molecular na classificação das neoplasias
gliais; o reconhecimento de novas entidades
neoplásicas; a revisão da nomenclatura com abolição de
termos de graduação como anaplásico. A nova
classificação da OMS de 2021 inclui apenas três tipos de
gliomas difusos do adulto: astrocitoma, IDH- mutado;
oligodendroglioma, IDH-mutado e 1p/19q codeletado; e
glioblastoma, IDH-selvagem. Em relação ao astrocitoma,
IDH- mutado, é correto afirmar:  Alternativa A: Os astrocitomas, IDH-mutados, são classificados de
acordo com suas características histológicas em grau
2 (baixo grau) e 3 ou 4 (alto grau). O astrocitoma de
baixo grau (grau 2) é um tumor de crescimento lento,
infiltrativo e mal delimitado, apresentando
espessamento giral e alto sinal nas sequências
ponderadas em T2. Tipicamente, não apresenta
realce pós-contraste e tem baixos valores de rCBV no
estudo de perfusão dinâmica T2*. Podem,
ocasionalmente, mostrar o sinal
do mismatch T2/FLAIR, que é característico, mas
não exclusivo, deste tipo histológico. Já os
astrocitomas de alto grau (graus 3 e 4) podem
apresentar áreas de realce pós-contraste e altos
valores de rCBV. Nos astrocitomas grau 4, áreas de
necrose central podem ser visualizadas. A presença
de deleção homozigótica CDKN2A/B determina alto
grau do astrocitoma, mesmo na ausência de achados
histológicos de alto grau, como proliferação
microvascular e necrose. O astrocitoma, IDH-mutado
de baixo grau, pode evoluir com transformação tardia
para alto grau.   Ou Alternativa B: Astrocitomas, IDH-mutados são gliomas
glioblastomas difusos com IDH-selvagem e ao menos
uma das seguintes características histológicas e
moleculares: proliferação microvascular, ou necrose,
ou mutação do promotor da telomerase
reversetranscriptase (TERT), ou amplificação do
gene epidermal growth factor receptor (EGFR), ou
ganho do cromossomo 7 e perda do cromossomo 10.
É possível determinar o diagnóstico de astrocitomas,
IDH-mutados apenas com marcadores moleculares
(mutação do promotor da TERT, amplificação do
gene EGFR, ganho do cromossomo 7 e perda do
cromossomo 10) mesmo sem achados histológicos
de alto grau (necrose e proliferação microvascular),
considerado assim astrocitomas, IDH-mutados
molecularmente definidos.   Ou Alternativa C: Astrocitoma, IDH-mutado é um tumor recentemente
descrito, de crescimento lento, bem delimitado, com
alto sinal nas sequências T2 e FLAIR, podendo
formar pequenos cistos. Ocasionalmente, pode
demonstrar pequena área de alteração do sinal
estendendo-se do tumor até a superfície ependimária
e aspecto atrófico, simulando encefalomalácia, ou até
mesmo áreas periféricas com alto sinal nas
sequências ponderadas em T1.  Ou Alternativa D: A característica molecular que define os
astrocitomas, IDH-mutados, é a perda do braço curto
do cromossomo 1 (1p) e do braço longo do
cromossomo 19 (19q), caracterizando a codeleção
1p/19q, associada à mutação do IDH. São neoplasias
grau 2 (baixo grau) ou 3 (alto grau), de acordo com
suas características histológicas. Na imagem
radiológica, esses tumores são lesões infiltrativas
muito similares aos oligodendrogliomas, entretanto,
com uma distinção: a presença de possíveis
calcificações grosseiras, que podem ser vistas no
exame de tomografia computadorizada,
frequentemente seguindo um padrão giriforme.
Pequenos focos de realce e aumento do rCBV no
estudo de perfusão são aceitáveis nesses casos e
não representam transformação para alto grau.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Os astrocitomas, IDH-mutados, são classificados de
acordo com suas características histológicas em grau
2 (baixo grau) e 3 ou 4 (alto grau). O astrocitoma de
baixo grau (grau 2) é um tumor de crescimento lento,
infiltrativo e mal delimitado, apresentando
espessamento giral e alto sinal nas sequências
ponderadas em T2. Tipicamente, não apresenta
realce pós-contraste e tem baixos valores de rCBV no
estudo de perfusão dinâmica T2*. Podem,
ocasionalmente, mostrar o sinal
do mismatch T2/FLAIR, que é característico, mas
não exclusivo, deste tipo histológico. Já os
astrocitomas de alto grau (graus 3 e 4) podem
apresentar áreas de realce pós-contraste e altos
valores de rCBV. Nos astrocitomas grau 4, áreas de
necrose central podem ser visualizadas. A presença
de deleção homozigótica CDKN2A/B determina alto
grau do astrocitoma, mesmo na ausência de achados
histológicos de alto grau, como proliferação
microvascular e necrose. O astrocitoma, IDH-mutado
de baixo grau, pode evoluir com transformação tardia
para alto grau.   Tema central: A questão aborda a classificação e os achados essenciais dos astrocitomas IDH-mutados segundo a Classificação da OMS 2021 dos Tumores do Sistema Nervoso Central, tema frequente em provas para médicos devido ao impacto prognóstico e terapêutico desses marcadores.

Justificativa da alternativa correta (A):

A alternativa A está correta ao descrever detalhadamente como os astrocitomas IDH-mutados são classificados: pelos graus 2, 3 e 4 (OMS 2021), unindo critérios histológicos e moleculares. Os graus 2 (baixo grau) são tumores lentos, infiltrativos, mal delimitados, com alto sinal em T2/RM e pouco ou nenhum realce pós-contraste. Podem apresentar sinal mismatch T2/FLAIR (destaque em imagem). Já os de alto grau (3/4) mostram realce, necrose central e rCBV elevado. Critério fundamental: a deleção homozigótica de CDKN2A/B é suficiente para grau 4, mesmo sem necrose ou proliferação microvascular (OMS 2021, pág. 6). Além disso, é correto afirmar que astrocitomas de baixo grau podem evoluir para alto grau.

Dica de prova: Repare que o texto reúne imagem, histologia e biologia molecular – padrão da abordagem contemporânea e exigida em concursos.

Análise das alternativas incorretas:

B) Confunde astrocitoma IDH-mutado com glioblastoma IDH-selvagem. As alterações de TERT, EGFR e 7+/10- são critério de glioblastoma IDH-selvagem, e não de astrocitoma IDH-mutado (OMS, quadro 4.2).

C) Erra ao afirmar que é “bem delimitado” e que pode simular encefalomalácia ou apresentar hiperintensidade periférica em T1, alterações não típicas e potencialmente confusas para diferenciar de lesões não neoplásicas.

D) Descreve codeleção 1p/19q como critério de astrocitoma, mas esta mutação define, obrigatoriamente, oligodendroglioma (IDH-mutado, 1p/19q codeletado), conforme a OMS 2021. Além disso, calcificações grosseiras são mais características dos oligodendrogliomas.

Estratégia para a prova: Ao enfrentar questões que envolvam marcadores moleculares, leia atentamente a descrição e distinga as principais alterações genéticas (IDH, 1p/19q, CDKN2A/B, TERT) e suas implicações diagnósticas!

Referências:
OMS 2021—Classificação dos Tumores do SNC; UpToDate: "Adult diffuse gliomas: Classification, pathologic features, and molecular markers".

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