Tema central: O caso descrito refere-se à cetoacidose diabética (CAD) em paciente adolescente com Diabetes Mellitus tipo 1, quadro caracterizado por desidratação, acidose metabólica e hiperglicemia importante decorrente da deficiência insulínica.

Justificativa para a alternativa correta (B): A conduta inicial mais importante na CAD é a reposição volêmica precoce. A Sociedade Brasileira de Diabetes orienta, literalmente: “Na ausência de comprometimento das funções cardíaca e renal, é recomendado proceder à infusão de solução salina isotônica de cloreto de sódio (NaCl) 0,9%, em média 15 a 20 mL/kg na primeira hora, buscando-se restabelecer a perfusão periférica.” Repor o volume circulante melhora a perfusão renal, otimiza a eliminação de cetonas e prepara o organismo para a insulinoterapia.

Análise das alternativas incorretas:

A) O início imediato da insulinoterapia não é a primeira etapa! Antes, precisa-se repor volume para evitar complicações graves como colapso circulatório. Introduzir insulina sem hidratação pode agravar a hipovolemia rapidamente. Diretrizes reforçam: “A administração de insulina só deve ser iniciada após o início da reposição volêmica.”

C) Reposição de potássio deve ser considerada já na abordagem inicial, preferencialmente por via EV (não via oral), exceto se o potássio sérico estiver elevado. A hipocalemia pode ser mascarada pela acidose, então correção tardia pode acarretar arritmia grave. Segundo as diretrizes: “Se potássio < 5,5 mEq/L, iniciar suplementação assim que diurese estiver reestabelecida.” No caso, o paciente tem potássio 3,0 mEq/L – corrija precocemente!

D) A partir do momento em que a glicemia aproxima-se de 250 mg/dL, é mandatório adicionar glicose à infusão venosa (Soro Glicosado), permitindo a continuidade da insulinoterapia sem risco de hipoglicemia e complicações associadas. Substituir pelo Soro Fisiológico isolado expõe o paciente a maior risco, não menor.

Pontos chave para provas:

• Fluidoterapia inicial SEMPRE precede insulina em CAD.
• Reposição precoce de potássio quando indicado, normalmente via EV.
• No controle evolutivo, adicionar glicose ao soro quando glicemia < 250 mg/dL.

Esses conceitos estão presentes em todas as grandes diretrizes (Ministério da Saúde, SBD, UpToDate, protocolos da EBSERH) e na prática clínica diária.

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